Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
Многие хирурги отмечают положительный эффект новокаиновых блокад. Так, С. Г. Рукосуев, К. Д. Тоскин (1955) успешно применили паранефральную блокаду у 42 больных. Г. Н. Николаев (1961) экспериментально доказал, что двусторонняя поясничная блокада в сочетании с блокадой чревных нервов является действенным средством профилактики экспериментального травматического панкреатита. Такого же мнения придерживается Я. Р. Бялик (1968). По данным А. К. Бабич и соавторов (1979), лучшие результаты дает одновременное выполнение вагосимпати-ческой и паранефральной блокад. Р. Д. Роман (1968) рекомендует проводить поясничную забрюшинную новокаиновую блокаду поджелудочной железы. С. Е. Павлюченко, В. Ф. Доронин (1972) произвели закрытую новокаиновую блокаду круглой связки печени у 232 больных, рассматривая этот метод как лечебный и дифференциально-диагностический. В связи с нарастанием болевого синдрома у 168 (72,4 %) больных этой группы было выполнено Оперативное вмешательство. Положительный эффект новокаиновой блокады при остром холецистопанкреатите отмечают и другие исследователи (Н. К. Матвеев и соавт., 1974; А. Я. Бялик и соавт., 1975; П. А. Мелехов и соавт., 1983, и др.).
И. Д. Житнюк и соавторы (1969), М. М. Мамакеев и соавторы
(1973), И. П. Томашук, Л. М. Арикьянц (1980) рекомендуют вво-
125
дить внутривенно капельно 150—200 мл 0,25 % раствора новокаина. П. Н. Напалков (1967) считает целесообразным внутривенное введение больным острым холецистопанкреатитом смеси, предложенной Л. А. Волковой (1966): 15 мл 25 % раствора магния сульфата, 2 мл 2 % раствора димедрола, 2 мл 1,5 % раствора гангле-рона, 1—2 мл 1—2 % раствора промедола.
Для снижения внешнесекреторной активности поджелудочной железы при остром холецистопанкреатите большинство авторов используют раствор атропина, который одновременно снимает спазм сфинктера Одди (С. В. Лобачев, 1953; Ф. С. Анкудинов, 1972, 1977, и др.). М. М. Ковалев (1980) и другие авторы с этой же целью вводят пипольфен, димедрол, так как атропин, по их мнению, не влияет на продукцию энзимов и не повышает вязкость сока поджелудочной железы. Некоторые хирурги применяют ган* глиоблокаторы и симпатолитические средства, а также вещества аятигистаминного ряда, уменьшающие проницаемость стенок капилляров и проявления аллергии (В. М. Беличенко, 1971).
В. М. Лащевкер (1964) вводил димедрол и пипольфен 88 больным и отметил, что эти препараты предупреждают переход острого отека поджелудочной железы в некроз.
М. В. Даниленко и соавторы (1975), К. Д. Тоскин и соавторы
(1980), Skinner и соавтора (1968) большое значение в лечении острого холецистопанкреатита придают кортикостероидам, которые понижают протеолитическую активность ферментов крови и поджелудочной железы, обладают выраженным противоотечным и десенсибилизирующим действием, уменьшают процесс экссудации, улучшают гемодинамические показатели, снижают продукцию панкреатического сока.
Anderson, Hagatron (1962) в эксперименте на животных доказали, что сочетанное применение кортизона, гидрокортизона и антибиотиков снизили летальность при панкреатите с 99 до 20 %, Поэтому они рекомендуют раннее применение гидрокортизона — по 150 мг в сутки с последующим снижением дозы на 10—14-е сутки от начала заболевания до 100 мг. Однако длительное применение гормонов может привести к возникновению стероидного панкреатита (М. А. Трунин, О. С. Кочнев, 1968, и др.). Упомянутые авторы наблюдали острый панкреатит у больной, которую лечили кортизоном в течение 7 сут по поводу нефрита. О. Е. Елецкая (1971) сообщает, что кратковременная стероидная терапия по ©кстренным показаниям может вызвать тяжелый гипергликемиче-ский шок с летальным исходом.
Особое значение в лечении больных острым холецистопанкреатитом имеет коррекция нарушений водно-электролитного баланса, связанных с самим осложнением и пребыванием больного на парентеральном питании (О. С. Шкроб и соавт., 1970; И. И, Мо-
126
роз, И. А. Боровец, 1972; И. П. Томашук, 1978; В. И. Филин, 1982,, и др.). ’
Большинство авторов рекомендуют вводить внутривенно 5 % раствор глюкозы с инсулином, изотонический раствор натрия: хлорида, гемодез, полиглюкин. При этом необходимо учитывать, количество мочи, выделяемой больным (не менее 50 мл/ч) .. В среднем больному вводят 2,5—3 л жидкости.
О. С. Шкроб и соавторы (1970) используют раствор, состоящий из нескольких компонентов, дефицит которых наиболее выражен: в послеоперационный период. Таковым, по их мнению, является^ модифицированный раствор Дарроу, содержащий в 1 л 2,7 г натрия хлорида, 0,5 л раствора глюкозы. Концентрацию электролитов и количество раствора рассчитывают индивидуально.
В. И. Филин (1982) предлагает следующую формулу для расчета количества раствора (Д), которое нужно ввести больному оетрым холецистопанкреатитом:
где Д — дефицит воды в литрах, Ht — гематокрит больного, М — масса тела, 0,2 М — объем внеклеточной жидкости у взрослых..
При проведении трансфузионной терапии гематокрит не должен превышать 40 % (норма 42—44 %). Надо добиваться, чтобы суточный диурез был не менее 1,2—1,5 л, почасовой — не менее 50 мл. Особенно эффективен форсированный диурез, который рекомендуется проводить в четыре этапа. Предварительно делают-водную нагрузку 3 % раствором натрия гидрокарбоната (500 мл)^ раствором Рингера (до 1500 мл), после чего струйно вводят 15 % раствор маннита из расчета 1—1,5 г препарата на 1 кг массы телам больного, 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 20 мл 10 % раствора калия хлорида, 50 мл 10 % раствора натрия хлорида, 30 мл 10 % раствора кальция хлорида. В дальнейшем вводят 1000—1500 мл. белковых препаратов, в том числе и гемодез, полидез (В. И. Филин, В. И. Ковальчук, 1973). Наиболее эффективно проведение форсированного диуреза в сочетании с дренированием брюшной полости.
