Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
Ш
За 40—50 мин др исследования больным внутримышечно вводили 2 мл 0,1 % растврра атропина и 10 мл 10 % раствора кальция глюконата. После осмотра БСДК в его отверстие, ведущее в ампулу, вводили катетер. Затем в этот катетер вводили 20— 40 мл 60 % раствора верографина или уротраста и проводили рентгенографию. Ценную информацию удается получить при введении контрастного вещества в желчные протоки, а в случае необходимости — в главный проток поджелудочной железы под визуальным рентгенологическим контролем.
Следует отметить, что канюляция БСДК, особенно главного панкреатического протока, не всегда удается. Канюляция же добавочного панкреатического протока практически невозможна.
Так, по данным Huchzermeger и соавторов (1975), канюляция БСДК удалась в 90 % случаев, а добавочного панкреатического протока — ни разу.
Рентгенологические данные позволяют получить важную диагностическую информацию и выбрать наиболее приемлемый способ операции, сократить длительность ее проведения, так как отпадает необходимость в проведении операционной холангиографии. Это особенно важно при проведении операций у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рис. 33, 34, 35).
Следует отметить, что эндоскопическая ретроградная холеци-
Рис. 34. Эндоскопическая ретроградная хо-лецистохолангиовир-сунгограмма. В общем желчном протоке находится конкремент округлой формы, контрастное вещество свободно обтекает его. Четко контрасти-рована начальная часть главного протока поджелудочной железы. Контрастное вещество заполнило печеночные протоки и двенадцатиперстную кишку
112
Рис. 35. Эндот скопическая ретроградная холангиограм-ма. Желчные протоки не расширены, конкрементов В них нет, желчный пузырь не контрастирует!
стохолангиография при билиарном остром холецистопанкреатите зачастую вызывает усиление ферментативно-воспалительного процесса, а при хроническом процессе — рецидив заболевания. В связи с этим Rocent и соавторы (1975) высказались против проведения исследования в острый период. Мы применили этот метод диагностики после стиханйя воспалительного процесса у. 68 (52,3 %) больных. У 52 (76,5 %) из них метод был информативен. Рецидива воспалительного процесса не наблюдали, хотя у 10 больных несколько усилилась боль в правом подреберье, повысилось содержание амилазы в моче до 128 ед.
В острый период, по нашему мнению, это исследование целесообразно проводить у больных с желтухой и гипербилирубине-мией, у которых в ближайшее время планируется произвести оперативное вмешательство. Эндоскопическая ретроградная холеци-стохолангиография особенно показана при наличии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, затрудняющего идентификацию желчных протоков, их ревизию и проведение холангиографии. В острый период это исследование было проведено 19 (8,3 %) больным, у 14 из них процесс резко обострился, в связи с чем 4 больных пришлось оперировать непосредственно после исследования. Остальным больным была назначена интенсивная консервативная терапия, включающая перидуральную анестезию, форсированный диурез и введение ингибиторов протеаз.
8—1507
ИЗ
Рис. 36. Эндоскопическая ’ ретроградная холеци-стохолангиограм-ма. Желчный пузырь деформирован, в его просвете есть крупный конкремент. Билиарные протоки не расширены^ в су-прадуоденальной части общего желчного протока конкремент округлой формы
<• Больной С., 52 лет. Диагноз: билиарный острый холецистопанкреатит с наличием желтухи (уровень билирубина 54,1 мкмоль/л). После проведенного лечения боль стихла, содержание билирубина в крови нормализовалось, клинические признаки билиарного острого холецистопанкреатита исчезли. Для уточнения причин возникновения заболевания спустя 4 сут произведена эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография. Больной перенес ее удовлетворительно. После исследования резко обострилась боль в правом подреберье, нарастали симптомы билиарного острого холецистопанкреатита (появились напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера и Щеткина—Блюм-берса). Количество лейкоцитов в крови повысилось до 12,6*10®/л, активность амилазы—с 64 до 1024 ед. На ретроградной холангиограмме обнаружены вентильный конкремент в ретродуоденальной части общего желчного протока и деформация желчного пузыря (рис. 36).
'Во время операции выявлено следующее: желчный пузырь напряжен, воспален, деформирован. Поджелудочная железа уплотнена, отечна, сосуды ее резко инъецированы. Сама железа и окружающие ткани покрыты мелкими оча-гами стеатонекроза. Собрано 450 мл серозно-геморрагического экссудата. В нем содержится 2048 ед» амилазы. Больному произведены холецистэктомия, холедо-хотомияН Удален конкремент из общего желчного протока. Разрез в общем желчной! протоке ушили атравматическими иглами. Его дренировали через культю пузЫриого протока, промывали теплым раствором новокаина, контрикала, атропина , и гентамицнна. Парапанкреальную клетчатку блокировали раствором такого же' состава (200 мл). Операционную рану ушили наглухо. В послеоперационный-период проводили форсированный диурез. Больной получал гемодез, реополйглюкии, контрйкал, баралгин, атропин, новокаин, гентамицин. Произведена местная гипотермия. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 20-е сутки больной был выписан. Обследован через 6 мес, а также через 1 и 2 года. Чувствует* себя хорошо. Соблюдает диету. Дважды был в санатории. Продолжает работать.
