Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
Затруднения в организации помощи больным с депрессиями усугубляются ограниченностью информационных и профессиональных контактов между врачами общемедицинских учреждений (территориальные поликлиники, медсанчасти, многопрофильные больницы и др.) и психиатрических клиник и психоневрологических диспансеров. Такое положение объясняется прежде всего неподготовленностью самой психиатрической службы к интеграции с общей медициной. Так, наиболее распространенные, «классические» модели психиатрических учреждений — психиатрическая больница и психоневрологический диспансер не создают благоприятных условий для решения диагностических задач и лечебных больных со стертыми, соматизированными, вегетативными, маскированными депрессивными расстройствами.
Вместе с тем традиционная (реализующаяся независимо от психиатрической службы) модель взаимодействия врача общей практики с пациентом, обнаруживающим признаки психической патологии, строится по принципу: «Не спрашивать — не говорить» [Kat-holR. G., 1999].
Врачи общей практики ожидают, что их пациенты сами будут проявлять инициативу в поиске и получении специализированной (психиатрической) помощи, и поэтому не спрашивают у больного о, возможно, имеющихся у него психических нарушениях. Пациенты, в свою очередь, переходя на прием к участковому терапевту (или к другому специалисту), не говорят о проблемах, связанных с психической сферой; они усвоили, что у врачей, как правило, нет в этой области достаточных профессиональных навыков или свободного времени (либо ни того, ни другого) для проведения лечебных мероприятий, направленных на улучшение психического здоровья.
Организационные проблемы оказания медицинской помощи при депрессиях связаны также с упорным нежеланием больных обращаться в психиатрические учреждения. При выяснении причин отказа от помощи педиатра большинство пациентов указывают на боязнь моральной компрометации и социальных ограничений (16,7 и 123 % всех больных с депрессивными расстройствами соответственно).
Другой причиной уклонения от контактов с психиатром является опасение стигматизации [Docherty Y. Р., 1997], когда под влиянием бытующего в обществе предубеждения пациент считает постыдным признать факт депрессии и соответственно утаивает ее симптомы и предпочитает приписывать последние «слабости», «плохому характеру».
Как свидетельствует практика здравоохранения разных стран (США, Великобритания, Австралия), далеко не все модели организации психиатрической помощи в общемедицинской сети приемлемы для пациентов с депрессиями [Carr V. J., Donovan P., 1992]. Предпочтительной в рассматриваемом аспекте оказывается модель «взаимодействие — прикрепление» [Shepherd M. et al, 1966; Strathdee G. et al., 1986; Tyrer P., Person В., Wadsworth J., 1990]. В соответствии с этой моделью психиатр выступает как консультант, не только осуществляющий прием и лечение больных с психическими расстройствами в медицинском учреждении, но и обсуждающий с интернистом тактику лечения психических расстройств. В дальнейшем лечение может проводить и врач общей практики совместно с психиатром. Психиатр, поддерживая постоянное сотрудничество со специалистами общемедицинской сети, способствует повышению квалификации медицинского персонала в области диагностики и терапии психической патологии. Очевидно, что такая модель позволяет преодолеть недостаточную осведомленность врачей общемедицинской практики в области психиатрии, а также существенно снизить потребность здравоохранения в узких специалистах психиатрического профиля.
В нашей стране модель «взаимодействие — прикрепление» стала применяться в конце 70-х годов [Козырев В. Н., Смулевич А. Б., 1982] и в настоящее время используется при организации психиатрических и психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети (территориальные поликлиники, медсанчасти). Установлено, что при этом создаются благоприятные условия для выявления и лечения депрессий [Козырев В. Н., 1997; Смулевич А. Б., Козырев В. Н., Сыркин А. Л., 1998], поскольку обеспечиваются тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии аффективных расстройств.
Иначе обстоит дело в многопрофильных больницах. Лишь в некоторых городах Российской Федерации в составе соматических стационаров функционируют соматопсихиатрические. (психосоматические) отделения. Контингент этих отделений, как правило, представлен больными-микстами (сочетание тяжелой соматической и психической патологии), которым в связи с недостаточным числом коек обеспечивается в первую очередь ургентная помощь. Объем консультативной психиатрической помощи ограничен. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты проведенного нами исследования у пациентов многопрофильной больницы [Смулевич А. Б. и др., 1999]. Согласно полученным данным консультативная психиатрическая помощь оказывается лишь 2 % пациентов; в их числе, как правило, лица с психотическими расстройствами либо совершившие суицидальную попытку. При этом консультант-психиатр осматривает втрое меньше больных, чем состояли на учете в психоневрологическом диспансере или лечились у психиатра на момент госпитализации в общесоматический стационар (2 % против 6). Соответственно больные с психическими нарушениями (и с депрессиями в частности) не могут получить адекватную психиатрическую помощь.
