Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
При отсутствии эффекта используется сочетание антидепрессантов с транквилизаторами или нейролептиками (антидепрессанты первого ряда, три циклические производные в комбинации с производными бензодиазепина, атипичными нейролептиками)1. R. C. Shelton с соавт. (2001) расценивает последнюю комбинацию (в частности, сочетание флуоксетина с оланзапином) как новую стратегию терапии резистентных депрессий, существенно повышающую долю респондеров.
Четвертый этап
Этот этап — электросудорожная терапия — проводится при тяжелых депрессиях, резидентных к психотропным средствам. Возможность проведения ЭСТ должна рассматриваться в случаях ажитированных депрессии или депрессивного ступора, при состояниях со стойкими суицидальными тенденциями, при упорном отказе от еды.
Вопрос о временных интервалах, определяющих переход от одного этапа терапии к другому, остается открытым. Длительность применения медикамента, достаточная для того, чтобы утвердиться во мнении о его неэффективности, устанавливается различными авторами в широких пределах — от 2 до 8 недель [Морозова М. А., 2000; Fred-man S. J. et al, 2000].
Однако по большей части такие рекомендации основываются на данных клинического эксперимента, отражающего программу изучения новых психотропных средств. Реальная же клиническая ситуация вынуждает врача при выборе тактики терапии принимать во внимание целый ряд практических соображений: ограниченность сроков госпитализации, что особенно актуально в условиях общемедицинской сети; тяжесть состояния, требующая неотложной помощи; связанное с углублением депрессии утяжеление соматического заболевания и др. Все эти обстоятельства нередко обусловливают необходимость форсировать тимоаналептическую терапию, а, следовательно, по возможности сокращать сроки перехода от средних суточных доз препарата к максимальным и/или смены медикаментов, а также назначения комбинированной терапии.
Курс лечения, как правило, не завершается купированием депрессивного эпизода. В большинстве случаев возникает необходимость в поддерживающей терапии, так как преждевременное прекращение приема психотропных средств в 50 % случаев завершается на протяжении ближайших 4-6 месяцев рецидивом депрессий. При этом возможность рецидива возрастает по мере реккурентного течения заболевания. Риск повторения депрессии увеличивается на 16 % с каждой последующей фазой [Solomon D. A. et al., 2000].
Поддерживающая терапия снижает этот риск, способствует увеличению продолжительности ремиссий и показана в первую очередь при наличии трех и более депрессивных фаз в анамнезе, двух и более депрессивных фаз за последние 5 лет, а также в случаях затяжного течения депрессии. Поддерживающая терапия должна продолжаться не менее 4-9 месяцев.
Однако, как об этом свидетельствуют катамнестические исследования, даже в процессе поддерживающей терапии возможны обострения — «прорывы депрессии» (depressive breakthrough [Nierenberg A. A, Alpert 0. Е., 2000]). В этих случаях возможно использование трех приведенных выше терапевтических стратегий — повышение поддерживающих доз до максимальных, смена антидепрессанта, сочетание антидепрессантов с другими психотропными средствами. Альтернативные способы введения психотропных средств Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Способы введения психофармакологических препаратов определяются как психическим, так и соматическим состоянием больного.
Поскольку аффективные расстройства и коморбидные психические нарушения в общемедицинской сети ограничиваются обычно психопатологическими проявлениями пограничного уровня, психотропные средства в этих условиях назначаются в большинстве случаев внутрь — в таблетках, драже, капсулах, каплях.
Следует, однако, учитывать, что, хотя пероральный прием психо-тропных средств наиболее удобен, относительно безопасен и экономичен, альтернативные методы введения могут иметь и определенные преимущества. Действительно, при назначении препарата внутрь требуется активное участие больного в соблюдении терапевтического режима (частота приема, дозы лекарств и т. д.). Кроме того, при этом способе введения величины абсорбции непостоянны и зачастую зависят от многих факторов. Среди них — прием пищи; одновременный прием других препаратов, усиливающих перистальтику или разрушение препарата в кишечнике; задержка препарата в пищеводе при приеме его в положении лежа с небольшим количеством воды. В результате даже в портальную систему, а затем и в системное кровообращение поступает лишь какая-то часть лекарства, принятого внутрь (например, для галоперидола эта доля составляет 60 % [Tesar G. et al, 1985].
Важно также помнить, что при приеме психотропного средства внутрь может включаться механизм «кишечно-печеночной циркуляции» лекарства, не только способствующий накоплению препарата в организме пациента, но и повышающий риск развития побочных эффектов. Реализация этого механизма связана с тем, что лекарственное вещество, попадая в печень, образует конъюгаты (например, с глюкуроновой кислотой) и в таком виде экскретируется с желчью в просвет кишечника. Будучи ионизированным соединением, этот конъюгат в кишечнике подвергается разрушающему действию ферментов и бактерий. При этом происходит высвобождение препарата. Затем лекарственное вещество вновь всасывается (реабсорбируется) через слизистую кишечника и опять попадает в печень, где описанный цикл повторяется. Естественно, что при таких повторных циркуляциях лекарственное вещество каждый раз метаболизируется лишь частично и выводится постепенно с фекалиями.
