Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Смулевичь А.Б. -> "Депрессии в общей медицине руководство для врачей" -> 49

Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.

Смулевичь А.Б. Депрессии в общей медицине руководство для врачей — М.: Медицина, 2001. — 170 c.
Скачать (прямая ссылка): depresiivobsheymedicine2001.doc
Предыдущая << 1 .. 43 44 45 46 47 48 < 49 > 50 51 52 53 54 55 .. 75 >> Следующая

Смулевич А.Б.
Лечение депрессий — сложный процесс, основные этапы которого: выбор психотропного средства и определение длительности его применения; смена препарата, переход к комбинированной терапии и другие определяются констелляцией ряда клинических факторов. Наиболее существенные из них:
• тяжесть аффективных расстройств;
• психопатологическая характеристика депрессий (преобладание явлений позитивной, либо негативной эффективности);
• ассоциация в структуру депрессий расстройств других психопатологических регистров;
• динамика психопатологических проявлений, связанная с применением психотропных средств — обратное развитие симптоматики (частичная или полная ремиссия, неизменность проявлений, ухудшение состояния);
• толерантность к психотропным средствам (высокая — низкая);
• явления поведенческой токсичности;
• побочные эффекты и осложнения;
• явления лекарственной зависимости.
Одним из существенных критериев, определяющих выбор психотропных средств, является тяжесть депрессии. Влияние выраженности аффективных расстройств на выбор психофармакологических препаратов рассмотрено выше.
Как показано на схеме 7, при тяжелых депрессиях препаратами выбора являются тимоаналептики трициклической и/или гетероциклической структуры (имипрамин-мелипрамин, кломипрамин-анафранил, амитриптилин, мапротилин- лудиомил и др.), т. е. антидепрессанты второго ряда. Такая предпочтительность определяется возможностью проведения интенсивной терапии путем парентерального (внутримышечного и/или капельного внутривенного) введения психотропных средств. К парентеральному введению медикаментов приходится прибегать чаще всего уже на первых этапах терапии. При этом нередко наряду с антидепрессантами используются и психотропные средства других классов. Как правило, терапия тяжелых депрессий проводится в условиях специализированных психоневрологических учреждений.
Алгоритм терапии депрессии

При наличии противопоказаний, отсутствии эффекта в связи с резистентностью или выявлением побочного действия, препятствующего продолжению назначенного курса, показаны антидепрессанты первого ряда (СИОЗС, ССОЗС, НССА и др.).
Иная стратегия используется при лечении умеренно выраженных и легких депрессий. В этих случаях терапию начинают с назначения антидепрессантов первого ряда (СИОЗС, ССОЗС, НССА, ОИМАО-А, СБОЗН). Лишь при отсутствии эффекта переходят к три- или гетероциклическим антидепрессантам. Лечение может проводиться не только в психиатрических больницах и диспансерах, но и в учреждениях общемедицинской сети. Алгоритм терапии таких депрессий представлен на схеме 7.
Лечение проводится в несколько этапов.
Первый этап
На первом этапе назначается один из антидепрессантов первого ряда. Чаще всего используются серотонинергические антидепрессанты СИОЗС — флуоксетин, пароксетин, ципрамил и др. или ССОЗС тианептин. При отсутствии результатов или незначительном эффекте (от 29 до 46 % больных депрессиями не обнаруживают признаков редукции аффективной симптоматики, т. е. оказываются нон-респондерами либо относятся к минимальным или частичным респондерам) наиболее популярной стратегией «следующего шага» [Fredman S. J. et al, 2000] является повышение дозы медикамента до максимальной. Наряду с этим предпринимаются попытки усиления психотропного воздействия за счет присоединения ноотропов, стимуляторов и других средств.
Второй этап
Если лечение, проводившееся на этапе монотерапии, не завершается редукцией аффективных расстройств и наступлением ремиссии, показана смена препарата. Выбор нового антидепрессанта происходит в пределах психотропных средств со сходным механизмом действия (например, оставаясь в пределах СИОЗС, врач может заменить флуоксетин на циталопрам). Однако более перспективный подход — обратиться к антидепрессантам с иным механизмом действия: замена СИОЗС на СИОЗСиН (милнаципран), СБОЗН (миансерин), НССА (миртазапин) или ОИМАО-А (пиразидол, моклобемид и т. д.).
Третий этап
При отсутствии положительных результатов показан переход от первых двух этапов, на которых применяется монотерапия, к третьему этапу (комбинированная терапия), предусматривающему сочетанное применение психотропных средств.
Проблемы, связанные с комбинированной терапией, требуют специального рассмотрения и будут обсуждены отдельно (см. с. 167).
Здесь же следует подчеркнуть, что одновременное применение психотропных средств преследует различные цели. Одна из них — терапия сложных психопатологических образований, включающих наряду с аффективными и расстройства других регистров — обсессивно-фобические, соматоформные, личностные и др. (см. разд. III, с. 41: «Атипичные депрессии»).
Другой важной целью назначения комбинированной терапии является преодоление резистентности, обнаружившейся на предшествующем этапе лечения депрессии. При этом алгоритм комбинированной терапии, применяемый для решения обеих задач, совпадает (см. схему 7). В первую очередь используется совместное применение двух антидепрессантов. В этой ситуации в одних случаях для получения терапевтического эффекта достаточным оказывается комбинация антидепрессантов первого ряда (СИОЗС + ССОЗС; СИОЗС + СИОЗСиН и т. д.). Так, при присоединении к флуоксетину (20 мг/сут) миансерина (60 мг/сут), обладающего седативным и анксиолитическим действием, позволяет преодолеть резистентность к терапии флуоксетином, причем усиление побочных эффектов при таком сочетании препаратов не наблюдается [Ferreri M. et al., 2001]. В других случаях приходится сочетать антидепрессанты первого ряда с трициклическими производными.
Предыдущая << 1 .. 43 44 45 46 47 48 < 49 > 50 51 52 53 54 55 .. 75 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed