Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
В отличие от аффективных проявлений при сахарном диабете в случаях циркулярной депрессии не наблюдается острых эмоциональных вспышек, а расстройства влечений (при эндокринной патологии нарушения сна, аппетита, либидо персистируют, несмотря на редукцию депрессии) носят циклический характер и тесно связаны с развертыванием и обратным развитием очередной фазы.
Типичные для циркулярной меланхолии проявления — тоска, идеи самообвинения, патологический циркадный ритм в картине депрессии при сахарном диабете скорее исключение. Среди клинических проявлений преобладают стертые, обнаруживающие тенденцию к хронификации аффективные симптомокомплексы, смешанные состояния с превалированием истеро-дисфорических расстройств.
Дифференциация депрессий, манифестирующих у больных пожилого возраста с атрофическими процессами головного мозга, актуальна в тех случаях, когда на первый план выступают жалобы на дезориентацию, потерю памяти, трудности концентрации. Поздние депрессии могут быть продромами болезни Альцгеймера [Steffens D. et al., 1997]. При их распознавании целесообразно ориентироваться на следующие клинические признаки:
• мнестико-интеллектуальные нарушения: расстройства памяти с эпизодами амнестической дезориентации; нарушения концентрации внимания и когнитивных процессов; снижение критики, способности к абстрагированию;
• проявления афазии;
• идеи нигилистического содержания (непрохождения пищи, гниения внутренних органов), выступающие в случаях преобладания в структуре депрессий расстройств тревожно-ипохондрического спектра;
• затяжной характер аффективных расстройств;
• резистентность к психофармакотерапии.
Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий с частотой от 5 до 15 % [Grunhause L et al, 1983]. В части случаев эти нарушения не являются признаком деменции, а генетически связаны с аффективной патологией («депрессивная псевдодеменция») [Концевой В. А. и др., 1997] и редуцируются по мере обратного развития аффективной фазы. Отграничению депрессий с явлениями псевдодеменции от истинной деменции способствуют психопатологические признаки, приводимые в табл. 6.
Таблица 6. Сравнительная характеристика депрессий и деменции [no L. J. Cohen, 1999]
Параметры психического состояния Депрессия Деменция Аффект Депрессивный С раздражительностью и вспышками грубости Углубляющийся Лабильный, утрачивающий нюансировки Выраженный субъективный дистресс Отсутствие субъективной озабоченности своим состоянием Начало Быстрое Постепенное Может быть точно датировано Временная оценка неопределенна Депрессии и другие психические расстройства в анамнезе Расстройство манифестирует впервые Течение Непродолжительное существование симптоматики до обращения за медицинской помощью Длительное течение до момента обращения за медицинской помощью Быстрое нарастание симптоматики после дебюта Медленное развитие симптоматики по мере течения Поведение С преобладанием безучастности, неспособности к реагированию С преобладанием отвлекаемое™, озабоченности Пассивность: любое действие требует усилия Суетливость: «борьба» за выполнение действия Попытки возместить несостоятельность отсутствуют Стремление возместить несостоятельность памятными заметками Устойчивая и часто полная утрата социальных контактов Социальные контакты относительно сохранны Поведение не соответствует тяжелой когнитивной дисфункции Поведение сопоставимо с тяжестью когнитивной дисфункции Усиление дисфункции в вечерние и ночные часы не характерно Дисфункция часто усиливается в вечерние и ночные часы Жалобы Множественные жалобы на когнитивные расстройства Отдельные жалобы на когнитивные расстройства или их отсутствие Констатация депрессивной псевдодеменции оставляет широкое поле для диагностических сомнений и не позволяет надежно и полностью исключить атрофический процесс. Результаты катамнестического наблюдения показали, что состояние почти половины больных (43 %) [Alexopoulos G. S. et al, 1993] с явлениями депрессивной псевдодеменции в последующие 2-3 года, несмотря на обратное развитие аффективных и мнестико-интеллектуальных расстройств по миновании депрессивной фазы, завершается стойкой деменцией. В аспекте ретроспективной оценки такие состояния правильнее определять не как «депрессивную псевдодеменцию», а как «депрессию с явлениями обратимой деменции» [Koose S. P., Devanand D. Р., 1999]. Раздел VIII. Лечение депрессий в общемедицинской сети. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Своевременное распознавание и правильная квалификация депрессивных расстройств приобретают в аспекте помощи больным реальный смысл лишь в сочетании с эффективной терапией, соответствующей по интенсивности и длительности основным параметрам аффективной патологии (тяжести, структуре и др.).
Вместе с тем, как показывают данные ряда обзорных исследований, лишь менее чем половине депрессивных больных, получающих помощь в общемедицинской сети, назначается адекватное в плане выбора препаратов, необходимых доз и длительности медикаментозного воздействия лечение [Simon G. E., Ludman E., 2000].
