Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
В том случае, когда от момента заболевания прошло немного времени и деформация нерезко выражена, ее удается устранить применением этапных гипсовых повязок, вытяжения, закруток. Устранить контрактуру в коленном суставе можно с по'мощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна. Если консервативное лечение безрезультатно, то нужно ставить вопрос об оперативном лечении — мышечной пластике или тенодезе. Однако такое вмешательство можно производить только после устране-
277
ния контрактуры в коленном суставе. Довольно часто устранить сгибательную контрактуру в коленном суставе удается после рассечения сухожилия напрягателя широкой фасции бедра. Устранение натяжения этой мышцы положительно сказывается и на устранении сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе. При сохранении здоровых сгибателей голени их пересекать не следует, так как они могут понадобиться для пересадки. Так, при параличе четырехглавой мышцы пересаживают на надколенник двухглавую мышцу бедра, полусухожильную и тонкую мышцы (Р. Р. Вреден) или подвздошно-большеберцовый тракт (Т. С. Зацепин).
Операция тенодеза разгибателей бедра показана только у детей младшего возраста или в случаях, когда другие методы не могут быть применены, например, при пониженной функции сгибателей.
Из оперативных вмешательств на скелете конечности наиболее распространенными являются надмыщелковая остеотомия бедра по Репке или Кочеву (рис. 148) или мет-плазия бедра по Вредену.
Остеотомия по Кочеву показана при контрактурах не менее 135°. С помощью этого вмешательства удается исправить сгибательную контрактуру и вальгусное искривление коленного сустава. После остеотомии накладывают кокситную гипсовую повязку сроком на 3—4 мес. После снятия повязки рекомендуется ношение ортопедического аппарата не менее года (во избежание рецидива контрактуры). При контрактурах под углом меньше 135° хороший эффект дает клиновидная надмыщелковая остеотомия и метаплазия бедра по Вредену (рис. 149). Эта операция имеет ряд преимуществ перед методами обычной остеотомии. Она позволяет исправить смещение в суставе, обеспечивает прочный контакт отломков и ведет к более быстрой консолидации. После операции накладывают гипсовую повязку на 3—4 мес. После снятия повязки в течение года больные должны ходить в туторе. При параличе сгибателей голени производится надмыщелковая остеотомия бедра с образованием рекурвации, благодаря которой улучшается устойчивость конечности.
Паралитические деформации стоп*
Голеностопный сустав и стопа особенно подвержены развитию контрактур и деформаций после перенесенного полиомиелита, которые составляют примерно 60—70 % всех
278
деформаций. Это обусловлено, во-первых, тем, что мышцы стопы и голени наиболее часто поражаются, а, во-вторых, тем, что стопа часто подвергается воздействию внешних механических факторов (свисание, наступание на стопу и др.). В зависимости от того, какие мышцы поражены, развиваются различные виды деформации.
Паралитическая косолапость развивается в результате поражения мышц-пронаторов и мышц-разгибателей стопы. Нередко эта деформация комбинируется с конской стопой. Таким образом, создается порочное положение стопы со всеми элементами косолапости.
Лечение паралитической косолапости может быть консервативным и оперативным. Из консервативных методов лечения конско-варусной деформации стопы наиболее эффективным является применение этапных гипсовых повязок. Каждую этапную гипсовую повязку накладывают сроком на 7—10 дней, после чего проводят ручную редрессацию и стопу фиксируют новой повязкой. Этапные гипсовые повязки у детей рекомендуется накладывать на всю стопу и голень с захватом коленного сустава (с целью исправления или предупреждения ротации голени). Такие повязки накладываются 2—3 раза и больше, в зависимости от тяжести деформации и возраста больного. Этот метод часто используется как подготовительный этап перед оперативным вмешательством. Из вмешательств на мягких тканях при конско-варусной стопе наиболее часто производят пересадку передней или задней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы под костно-надкостничиый мостик и Z-образное удлинение пяточного сухожилия.
При резко выраженных формах деформации приходится прибегать к вмешательству на костях стопы, чаще всего к подтаранному трехсуставному артродезу по Новаченко или серповидной резекции среднего отдела стопы по Кус-лику. После операции накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 3—4 мес. Затем еще длительное время больные должны носить ортопедическую обувь с жесткими берцами и вкладышем-супинатором.
Паралитическая конская стопа развивается при поражении всех мышц голени, кроме икроножной мышцы. Лечение этой деформации вначале проводят консервативными методами (этапными гипсовыми повязками), которые дают эффект только у детей младшего возраста. У детей более старшего возраста устранения деформации достигают оперативным путем — «подвешиванием стопы в трех основных точках по Вредену». Операция заключается в
279
разделении пяточного сухожилия на три части, из которых две части — латеральная и медиальная, будучи пересечены (одна у места прикрепления к пяточной кости, другая— у места перехода в мышцу), переплетаются между собой и сшиваются кетгутом, в результате чего достигается удлинение сухожилия. Среднюю часть пяточного сухожилия отсекают от места прикрепления к пяточной кости, переводят через межкостный промежуток в разрез на передней поверхности голени. В этот разрез проводят подкожно периферический конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы (отсеченной из разреза на уровне бугристости плюсневой кости). Сухожилие подшивают в переднем разрезе к сухожилию большеберцовой мышцы, образуя таким образом петлю-стремя, под которую подводят среднюю часть пяточного сухожилия и сшивают ее.
