Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
Первичную хирургическую обработку небольших ран пальцев и кисти проводят после специальной подготовки рук. Для операции на кисти применяют специальный инструментарий и шовный материал. Иссекают края и дно раны (только явно нежизнеспособные ткани и чрезвычайно экономно). Если имеется смещение костных фрагментов, то их репонируют и фиксируют тонкими металлическими спицами или инъекционными иглами. Рану зашивают наглухо без натяжения краев. Повреждения сухожилий при открытой травме кисти возникают от 0,96 до 5,6 % (В. И. Розов, А. Г. Дубров, Е. В. Усольцева). По данным Л. А. Смирновой, С. Ф. Васильева, открытые переломы пальцев и кисти у горняков Кривбасса сопровождаются повреждением сухожилий в 7,2 %. Исходы лечения этих повреждений не всегда благоприятны. Необходимо применять первичный сухожильный шов, который при соблюдении всех правил асептики дает хороший исход. Однако этот шов нужно
Рис. 61. Наложение первичного сухожильного шва по методу:
а — Кюиео; б — Казакова; в — Беннеля.
124
накладывать больным только в условиях стационара, а не травмпункта или хирургического кабинета. Первичный сухожильный шов выполняют по методам В. И. Розова, М. М. Казакова, С. И. Дегтяревой, Кюнео и Беннеля (рис. 61). Во время операции следует обеспечить прочность шва и восстановление скользящего аппарата сухожилия. При рвано-ушибленных и размозженных ранах кисти накладывают первично-отсроченный шов сухожилия либо вторичный — после полного заживления раны. Кроме того, при дефекте сухожилия применяют ауто- и аллосухожиль-ную пластику, которые дают хорошие результаты.
За последние годы разработана методика отсроченных восстановительных операций на кисти при ее сочетанном повреждении (открытые переломы пальцев и кисти с дефектами сухожилий и кожи) (С. Ф. Васильев). Больным при поступлении с тяжелой травмой производят механическую обработку кисти. Затем после закрытия раны стерильными салфетками и наложения фиксирующей шины применяют местную гипотермию в течение 24—48 ч в сочетании с внутрикостным введением антибиотиков. После этого при четко выявленной жизнеспособности поврежденных тканей проводят хирургическую обработку ран с одновременно восстановительными операциями на костях, сухожилиях и кожи.
Дефекты кожи закрывают различными методами кожной пластики. Чаще применяются способы, разработанные Б. С. Лариным, Е. Н. Кругликовым, В. К. Красовитовым, М. В. Андрусоном, Klapp. Большие дефекты кожи необходимо замещать острым филатовским стеблем или итальянским способом. Пластическое восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти рекомендуется производить через 1,5—2 мес после заживления раны. Ю. Ю. Колонтай рекомендует при подобных операциях применять наиболее тонкие консервированные аллосухожилия, обязательно покрытые паратенонием. Проводя пластику сухожилий сгибателей пальцев по методу S. Bunnell в модификации Я. Г. Дуброва, он предложил новый способ шва, фиксирующего дистальный конец аллотрансплантата к дистальной фаланге. Этот шов-«удавка» (рис. 62) предотвращает разволокнение аллотрансплантата и обеспечивает прочный и надежный контакт дистального его конца с культей глубокого сгибателя пальца.
При оперативных вмешательствах на кисти обязательным условием является восстановление поврежденных нервов и формирование кольцевой части фиброзного влагали-
125
Рис. 62. Схема сухожильного шва-«удавки» (но Колонтаю) для фиксации дистального конца аллотрансплантата:
а —прошивание центральной культи сухожилия; 6 — пришнванне дистального конца трансплантата к центральной культе сухожнлня сгибателя; в — пришивание проксимального конца трансплантата к периферической культе сухожилия сгибателя; г —общий вид соединения аллотрансплантата с сухожилием сгибателя пальца.
ща на уровне пальцев. После операции кисть фиксируют гипсовой повязкой либо шиной. Для этих целей хорошо зарекомендовала себя эпоксидно-стеклотканная шина Ломакина и Васильева. Для каждого пальца на дистальном конце шины просверливают отверстия для крепления проволочных шин. Это позволяет придать поврежденному пальцу функционально-выгодное положение. Срок фиксации кисти при открытых переломах следующий: для дистальной фаланги — 20—25 дней, средней — 25—30, проксимальной фаланги — 25—30, для пястных костей — 25—30 дней. Последующее восстановительное лечение такое же, как и при закрытых переломах кости.
В настоящее время в связи с развитием микротехники и появлением специального инструментария и электронной микроскопии во Всесоюзном научном центре хирургии (Б. В. Петровский, В. С. Крылов) и Центральном институте травматологии и ортопедии (И. Г. Гришин) разрешают сложную проблему реплантации пальцев. Применяют микрохирургическую технику с наложением анастомозов на артерии и вены оторванных от кисти пальцев в первые часы после травмы. Кроме сшивания сосудов, накладывают швы на нервы и сухожилия, а костные фрагменты скрепляют тонкими спицами или аллотрансплантатами. Успехи микрохирургии позволяют решить одну из важных проблем — сохранение ценного рабочего органа человека — кисти.
