Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
Могут наблюдаться самые разнообразные нарушения оси конечностей во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Так, при отклонении голени в коленном суставе кнаружи от нормальной оси образуется угол, открытый
7
а б в
Рис. 2. Виды искривления верхней конечности:
а — нормальная ось верхней конечности; б — отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus); в — отклонение предплечья кнутри (cubitus varus).
кнаружи. Такая деформация носит название genu valgum (рис. 1, б). Противоположная деформация — отклонение голени кнутри — образует угол, открытый кнутри, и называется genu varum (рис. 1, в). Изменение оси нижней конечности нередко наблюдается при переломе мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков.
В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости и головку локтевой кости (рис. 2, а). При изменении оси верхней конечности в области локтевого сустава с образованием угла, открытого кнаружи, возникает cubitus valgus (рис. 2, б); отклонение предплечья с образованием угла, открытого кнутри, называют cubitus varus (рис. 2, в). Указанные деформации возникают после переломов дистального суставного конца плечевой кости со смещением отломков.
Возможно также отклонение оси в сагиттальной плоскости. Искривление оси конечности под углом, открытым кзади, носит название антекурвация, а деформация под углом, открытым кпереди,— рекурвация.
После тщательного осмотра больного, если позволяет его общее состояние, следует попросить пострадавшего изменить положение туловища, конечностей. Это дает воз-
8
можность обнаружить дополнительные признаки повреждения и тем самым более правильно установить диагноз. Визуальный осмотр дополняют пальпацией и другими объективными клиническими методами исследования.
Пальпация (ощупывание). Вначале проводят общее пальпаторное обследование, т. е. исследуют тургор кожи, толщину кожной складки, тонус мышц, а затем приступают к местной поверхностной и глубокой пальпации. Поверхностной пальпацией определяют температуру кожи, нарушение чувствительности и положение суставных концов. При глубокой пальпации выясняют степень отека, болевые зоны, наличие жидкости в суставах и в мышечных пространствах.
Различие температуры кожи определяют одновременным прикладыванием к симметричным участкам тела тыльных поверхностей кисти. Обычно температура кожи над суставами ниже, чем над мышечными массивами. С помощью пальпации также определяют отек мягких тканей. Для этого кончиком одного или нескольких пальцев (в зависимости от размера участка) надавливают на мягкие ткани в течение 5—10 с, после чего руку убирают. На месте давления образуются ямки, глубина которых зависит от степени отека. При полном разрыве связок крупных суставов (особенно голеностопного) пальпаторно можно обнаружить болезненные точки, необычную подвижность. Последнее является важным для постановки диагноза симптомом.
При наличии локализованной болезненности на том или ином участке кости можно предположить перелом. Пальпацией выявляют также положение костных отломков и степень смещения суставных концов при вывихах.
В отдельных случаях необходимо сочетать ощупывание поврежденного сустава с движением в нем. При этом приеме ощущается трение суставных поверхностей, указывающее на внутрисуставное повреждение.
При переломах в той или иной степени повреждаются мягкие ткани, сосуды и нервы. Пальпацией оценивают также состояние сосудов. Пульсация артерии в периферическом отделе на травмированной конечности подтверждает ее целость. Тактильная и болевая чувствительность в сочетании с сохранившимся активным движением указывает на то, что иннервация сохранена. Болезненные точки можно также определять поколачиванием пальцами по костным выступам. Например, при переломе шейки бедренной кости поколачивание по большому вертелу
9
вызывает боль в месте перелома; при надавливании на остистые отростки ощущается боль в месте перелома позвонков и т. д.
Аускультация (выслушивание). Выслушивание имеет лишь второстепенное значение, однако в некоторых случаях для выяснения вопроса о целости костей, особенно длинных трубчатых, оно дает дополнительные данные для установления диагноза. Аускультация должна быть сравнительной. Для этого камертон устанавливают на проксимальном конце кости, а прослушивание фонендоскопом производят на дистальном конце. При наличии перелома проводимость звука на поврежденной и целой (противоположной, здоровой) кости не одинаковы.
Определение амплитуды движений в суставах. При поступлении больного в стационар врач должен проверить пульс на дистальном отделе конечности, а также сохранившиеся движения в суставах. При патологической подвижности кости при подозрении на внутрисуставный перелом определять объем движений не следует. Движения между отломками вызывают сильную боль и резко ухудшают общее состояние больного, вплоть до развития шока.
Движения в суставах осуществляются во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производится отведение (abductio) и приведение (adduc-tio), в сагиттальной — сгибание (flexio) и разгибание (extensio). Ротация (rotatio)—наружная и внутренняя — происходит вокруг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов.
