Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
Больные жалуются в основном на ноющую, нарастающую боль в суставе, особенно при переходе от покоя к движению, ограничение движений. Клинико-рентгенологически выделяют три стадии деформирующего артроза. В первой стадии объективные клинические симптомы отсутствуют или устанавливается незначительное ограничение некоторых движений, определенных для каждого сустава. Рентгенологически суставная щель не изменена или незначительно сужена. Видны нерезко выраженные краевые костные разрастания, как правило, вокруг суставной впадины (рис. 159). Вторая стадия характеризуется ограничением всех движений, которые нередко сопровождаются хрустом, нерезко выраженной атрофией соответствующего сегмента конечности. Рентгенологически определяется значительное неравномерное сужение суставной щели, краевые костные разрастания не только на впадине, но и на головке сустава (рис. 160). В третьей
301
Рис. 161. Деформирую- Рис. 162. Деформирующий артроз обоих щий артроз коленного плюснефаланговых суставов I стадии, сустава III стадии.
стадии сустав деформирован, находится в вынужденном положении, движения в нем резко ограничены (сохраняются лишь качательные движения), наблюдается атрофия всей конечности. Рентгенологически определяется резкое сужение суставной щели за счет полного разрушения суставных хрящей. Одновременно разрушаются мениски и внутрисуставные связки. Краевые костные разрастания обширны и резко затрудняют движения. Соотношения сочленяющихся костей нарушаются. В суставе нередко наблюдаются самостоятельные костные образования, которые возникают путем метаплазии в кость участков суставной капсулы или образуются вследствие перелома краевых костных разрастаний. Часто при деформирующем артрозе III стадии обнаруживается склероз смежных отделов сочленяющихся костей. Как правило, уплотняются наиболее нагружаемые участки суставных концов. Ограничение функции сустава приводит к остеопорозу. Суставные концы постепенно уплощаются (рис. 161).
При развитии патологического процесса в плюснефалан-говом суставе большого пальца рентгенологически определяется деформация головки плюсневой кости за счет изменения ее формы и краевых костных разрастаний; поверхность основания первой фаланги уплощена, суставная щель сужена (рис. 162).
При деформирующем артрозе плечевого сустава, где отсутствуют опорная функция и статическая нагрузка, значительных разрастаний никогда не бывает, здесь рентгенограммы показывают крайнее несоответствие между
302
размерами и формой головки плечевой кости и суставной ямкой (рис. 163).
Д егенеративно-дистрофи-ческое поражение суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей и асептический остеонекроз являются различными проявлениями поражения патологическим процессом суставных концов сочленяющихся костей. Клинически эти формы сходны и отличаются лишь по рентгенологическим проявлениям.
Первым клиническим признаком повреждения является непостоянная кратковременная боль в области соответствующего сустава. Она появляется в период острого некроза, который может быть выявлен только при морфологическом исследовании. Объективные клинические и рентгенологические изменения отсутствуют. В последующем динамика рентгенологических проявлений этих двух форм дегенеративно-дистрофического поражения различна, а клинические симптомы сходны. Процесс протекает фазно.
В первой фазе клинические симптомы отсутствуют. Вторая фаза характеризуется появлением боли в суставе, усиливающейся после нагрузки и проходящей в покое. В третьей фазе наблюдаются постоянная боль в суставе, ограничение движений, гипотрофия мышц. В четвертой фазе ограничение движений и боль нарастают, возникают сгибательно-приводящие контрактуры, выраженная гипотрофия мышц. Наиболее тяжело протекает пятая фаза, характеризующаяся резким ограничением движений, болью, контрактурами.
Рентгенологические изменения при кистовидной перестройке соответственно каждой фазе представлены схематически на рис. 164 и проявляются следующим образом: в первой фазе — в суставной головке участок просветления неправильной формы с нечеткими контурами. Указанные изменения развиваются вследствие резорбции костной ткани и частичного замещения соединительной тканью; во второй'— очаг просветления округлой формы
Рис. 163 Деформирующий артроз правого плечевого сустава II стадии.
S03
Рис. 164. Схема развития ограниченного асептического некроза и кистовидной перестройки сочленовных поверхностей (5 стадий развития патологического процесса).
с четким ровным контуром; в третьей — инконгруэнт-ность суставных поверхностей за счет резорбции и надлома стенки кисты в субхондральном отделе; в четвертой — помимо описанных изменений отмечается уплощение и краевые костные разрастания на суставной головке, в пятой фазе к изменениям в головке присоединяются признаки деформирующего артроза (сужение суставной щели, краевые костные разрастания на суставных поверхностях).
При асептическом некрозе в первой фазе рентгенологически определяется: участок уплотнения структуры клиновидной или сегментарной формы с нечеткими контурами в суставной головке. Уплотнение обусловлено эндо-стальным костеобразованием в зоне концентрации напряжения. Во второй фазе отмечается ограничение участка уплотнения зоной остеолиза и реактивного склероза, обусловленное реактивной реакцией и возникновением повторных ишемических нарушений. Третья фаза характеризуется инконгруэнтностью суставных поверхностей за счет продавливания уплотненного участка в толщу кости, реже наблюдается его выстояние в полость сустава. В четвертой фазе к описанным изменениям присоединяется нерезкое неравномерное сужение суставной щели и краевые костные разрастания на суставной головке. В пятой фазе изменения суставного хряща нарастают, что выражается еще большим сужением суставной щели и краевыми костными разрастаниями не только на головке, но и на впадине, т. е. к одной форме дегенеративно-дистрофического поражения (асептическому остеонекрозу) присоединяется другая — деформирующий артроз.
