Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Начальным звеном патогенеза ДВС при септическом шоке служит повреждение эндотелия микрососудов при бактериемии и модуляции секреции эндотелиоцитами биоактивных веществ под влиянием возросшей действующей концентрации цитокинов в циркулирующей крови. Систему пара- и аутокринной регуляции микрососудов в структурном отношении составляют эндоте-лиоциты мельчайших артериол, секретирующие вещества, препятствующие агрегации тромбоцитов, простагландин 12, VIII фактор свертывания крови, активатор плазминогена с антикоагу-лянтной активностью, матричные белки и фибронекгин.
Повреждение бактериальными эндотоксинами эндотелия, стимуляция эндотелиоцитарной секреции в системе параауток-ринной регуляции микрососудов приводит к активации фактора Хагемана, высвобождению тканевых тромбопластинов кле-
327
5. Энсргоресуститация при сепсисе
точными элементами микрососудов и агрегации тромбоцитов. Это, в свою очередь, активирует факторы свертывания крови.
328
Таблица 5.2
Пути развития гиперкоагуляции
1. Активация внутреннего механизма свертывания крови.
При этом варианте развития гиперкоагулемии каскад коагуляции запускает активацию фактора Хагемана. Деструкция сосудистого эндотелия обуславливает прямой контакт циркулирующий крови с коллагеном соединительной ткани. Это ведет к трансформации предшественника XII фактора свертывания в активный фермент, индуцирующий алгоритм реакций свертывания в его активную форму.
2. Активация внешнего механизма свертывания крови.
В результате бактериемической травматизации и вследствие адренергической стимуляции в ответ на снижение общего периферического сопротивления, эн-дотелиоциты микрососудов при AC начинают интенсивно высвобождать тромбопластин в циркулирующую кровь. Тромбопластин, взаимодействуя с кальцием и седьмым фактором свертывания, образует комплекс, активирующий фактор X. После этого этапа гиперкоагуляция продолжает развиваться в соответствии с униформным алгоритмом._
3. Активация калликреиновой системы плазмы.
Активированный фактор Хагемана вызывает в плазме циркулирующей крови интенсивное образование фермента калликреина из прекалликреина. Кал-ликреин, в свою очередь, воздействует на свой главный субстрат — брадики-ниноген, который высвобождает нанопептид брадикинин, один из наиболее мощных естественных вазодилятаторов. У больных в состоянии АС, еще до активации калликреиновой системы под влиянием высокого содержания в крови цитокинов, общее периферическое сосудистое сопротивление снижено в результате артериоло-венулярного шунтирования. Расширение сосудов сопротивления при росте в плазме крови содержания брадикинина приводит к особенно быстрому и выраженному падению общего периферического сосудистого сопротивления и трудно купируемой артериальной гипотензии. Адре-нергическая стимуляция сосудистой стенки не в состоянии при септическом шоке восстановить общее периферическое сопротивление и артериальное давление, но усиливает интенсивное высвобождение тромбопластина эндоте-лиоцитами. Падение системного артериального давления ведет к циркулятор-ной гипоксии, повреждающей эндотелий на периферии, что способствует прямому контакту неактивированного фактора Хагемана с обнажившимся веществом соединительной ткани.
5.1. Бионеустойчивость при сепсисе
Активация факторов свертывания происходит тремя путями 5 (табл. 5.2).
Все это превращает AC в самостоятельный фактор диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания. Свертывание крови как защитная реакция, направленная на сохранение целости стенок сосудистого русла, во многом представляет собой результат взаимодействия между:
о эндотелиоцитоми;
о макромолекулами субэндотелиального слоя;
о тромбоцитами и плазменными факторами свертывания.
Патологические сдвиги в одном из трех эффекторов систем регуляции свертывания крови могут служить пусковым механизмом тромбогенеза. Ключевой фермент тромбогенеза и эффектор системной и локальной регуляции тромбообразования — это тромбин. Тромбин является катализатором конечных этапов тромбоза (превращение фибрина в перекрёстно-связанный фибрин и активация фактора XIII свертывания крови). Активированный тромбином фактор XIII стабилизирует сгусток фибрина. Тромбин представляет собой высокоспецифичную сывороточную протеазу, обладающую биологической активностью, не связанной со свойствами тромбина как фермента. Так, относительно моноцитов и нейтрофилов тромбин выступает в качестве хемоаттрактанта и, соответственно, индуктора воспаления. Биологический смысл наличия у тромбина хемоаттрактивных свойств заключается в запуске воспаления через интенсивный тромбогенез в зоне первичной альтерации. Воспаление в данном контексте мы рассматриваем как защитно-патогенную системную реакцию, готовящую условия для последующего замещения дефектов тканей и органов через клеточную пролиферацию и ангиогенез. В этой связи становится ясной биологическая целесообразность свойств тромбина стимулировать клеточную пролиферацию и ангиогенез.
329
5. Энергоресуститация при сепсисе
Взаимодействие между антигенами и антителами может привести к образованию иммунных комплексов (ИК): растворимых и нерастворимых. Нерастворимые ИК способны откладываться в тканях и вызывать острые воспалительные реакции. Основные пути реализации этого воспаления представлены на рис. 5.2.
