Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
тибиотиком сразу все возможные сочетания "проблемных возбудителей" невозможно. Лишь карбапенемы (меронем фирмы
283
^ 4. Статусстабилизация при ССВО
284
4 "Zeneca", тиенам фирмы "Merck-Sharp & Dohme"), отдельные новые цефалоспорины (кейтен фирмы "Roussel Uclafмакси-пим фирмы "Bristol-Myers Squibb") и появившиеся в последнее время трифторированные фторхинолоны допускают применение эмпирической AXT. В перспективных комбинациях XTC опорным компонентом считаются малотоксичные и высокоактивные b-лактаминовые антибиотики с широким спектром и бактерицидным действием (цефтриаксон, цефпиразон, цефо-таксим, цефтазидим, цефуроксим). Второй компонент (подавляющее число перспективных комбинаций XTC двухкомпоне-нтные) подобран в расчете на синергизм антибактериального эффекта и (или) перекрытие той части спектра, где опорный компонент комбинации недостаточно активен.
Препараты выбора в такой ситуации аминогликозиды II — III поколения в максимальных дозах. В случаях, определенно опасных присутствием в ассоциации неклостридиальной анаэробной флоры (повреждение ободочной кишки, операции на фоне кишечной непроходимости), необходим 3-й компонент и виде орнцдозола (тиберала фирмы "Roche") или метронидазо-ла (трихопол) в таблетках, свечах или инфузиях в достаточно высоких дозах (не менее 1,5 г для метронидазола).
4.4.2. Тактика AXT должна учитывать фармакокинети-ку первого введения опорного компонента комбинации XTC При "гарантированном" развитии инфекционного процесса в полостях или раневой инфекции решение однозначно: эмпирическая AXT должна продолжаться не менее 3-5 дней, пока не обозначится картина инфекционного осложнения или его отсутствие, не станут доступными результаты микробиологического контроля, выявившего реальный возбудитель, не будет установлена его чувствительность к доступным XTC и вероятность суперинфекции. Выбранные XTC должны назначаться сразу
4.4. Эмпирическая антимикробная химиотерапия
в максимальных для данного пациента дозах, что позволяет соз- 4 давать и поддерживать в крови высокие концентрации XTC в течение всего периода, опасного развитием инфекции. Расчет на то, что применение нескольких антибиотиков позволит уменьшить дозу каждого из препаратов, в большинстве случаев не оправдывается. Поэтому отрицательное действие каждого препарата на таком фоне может проявиться в полной мере.
Следует осторожно подходить к такому простому тактическому решению, как значительное превышение обычных суточных доз антибиотиков при тяжелом течении хирургической инфекции, вызванной микрофлорой, мало чувствительной к этим XTC Единственный смысл предельного увеличения дозы — создание надежных бактериостатических или бактерицидных концентраций ХТС, активного в отношении данного возбудителя при трудно доступных очагах или при циркуляции его в крови при септи-цемиях. Ставка на вероятность подавления резистентных микробных штаммов, на расширение спектра действия антибактериальных XTC за счет мегадозы — несостоятельна. Такая тактика ведет лишь к потере времени, в связи с чем отсроченный переход на более активный препарат дает значительно более скромные результаты и может стоить больному жизни. К сожалению, такая тактика пропагандировалась и приобрела немало сторонников. В стратегическом плане необходимо принять во внимание, что с увеличением дозы антибактериального препарата, неадекватного задаче AXT, усиливается не столько терапевтический эффект, сколько индукция b-лактамаз и других факторов приобретенной химиоре-зистентности возбудителей, возрастает частота микробных мутаций, а в ослабленном организме больного возможна интенсивная селекция возбудителей и суперинфекция широко устойчивыми штаммами условно-патогенных бактерий или грибами Candida spp. После начального периода клинической эффективности такого AXT инфекционное осложнение рецидивирует.
285
4. Статусстабилизация при ССВО
286
4 4.4.3. Микотические инфекции в большинстве случаев
вызывают дрожжевые грибы рода Candida и мицелиальные грибы родов Aspergillus, Mucor, Penicillium. Мицелиальные грибы в форме спор и конидий широко распространены в окружающей среде — воздухе, почве, на растениях и т. д. Основной путь заражения — вдыхание пыли, содержащей в высокой концентрации споры грибов. Candida spp. являются представителями нормальной микрофлоры человека, находясь в ограниченном количестве в виде дрожжевых почкующихся клеток на поверхности кожи и слизистых оболочек. Среди стационарных больных микотичес-кой инфекции наиболее подвержены лица, получающие цитоста-тические препараты, кортикостероидные гормоны, антибиотики широкого спектра действия, а также страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями. При снижении резистентности организма дрожжевые клетки, а также конидии или споры могут прорастать в тканях внутренних органов человека, образуя мицелий и приводя к развитию системных микозов. Сложность распознавания системных микозов обусловлена отсутствием каких-либо специфических проявлений этих инфекций. Лечение больных с манифестированными формами системных микозов требует проведения интенсивной терапии, в ряде случаев — реанимационных мероприятий. Заболевание протекает тяжело и сопровождается высокой (до 75-100%) летальностью. Случаи заражения здорового человека от больного системным микозом не описаны.
