Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Сахарный диабет Кортикостероиды Пожилой и старческий возраст
Почечная недостаточность Цитотоксические Нарушения
лекарства (азатиоприн, питания
метотрексат и др.)
спид Лучевая терапия Травмы
Гематологические заболевания Трансплантация
(лейкоз, лимфоцитома, костного мозга
миеломная болезнь)
Аутоиммунные заболевания Хирургическое
(ревматоидный артрит, СКВ) вмешательство
Цирроз печени Спленэктомия
Плотные опухоли
тивно влияет на различные звенья клеточного и гуморального иммунитета. В частности, подавляются функции полиморфноя-дерных нейтрофилов и моноцитов, уменьшается лимфоцитарная реакция, снижается активность комплемента, опсонических факторов и плазменная концентрация иммуноглобулинов G (IgG). Иммуносупрессия, развивающаяся вскоре после хирургического вмешательства, коррелирует с выраженностью повреждения.
Минимизация повреждения у хирургических больных играет ключевую роль в развитии как ССВО, так и последующей имму-нодепрессии. В частности, доказано, что лапароскопические вмешательства в меньшей степени влияют на системный иммунный ответ после операции по сравнению с традиционным подходом.
4.3.2. Основные принципы профилактики инфекций в хирургии базируются на 4 компонентах: опредоперационной подготовке пациента; охирургической технике;
277
4. Статусстабилизация при ССВО
278
4 ° периоперационной АБП;
о послеоперационном уходе за раной. Адекватная АБП не может заменить качественного оказания помощи и ухода за больными, который включает в себя высокую оперативную технику, должную предоперационную подготовку пациента и операционной комнаты, квалифицированный уход за раной в послеоперационном периоде, меры по контролю над инфекциями в стационаре.
4.3.3. Основное правило АБП заключается в создании адекватных плазменных концентраций соответствующего антибиотика непосредственно перед, в течение и некоторое время после операции, то есть именно тогда, когда имеет место максимальное загрязнение операционного поля. За редкими исключениями, АБП показана в тех случаях, когда ожидаемая частота послеоперационных инфекционных осложнений без применения антимикробных препаратов превышает 5%. АБП может назначаться также при вмешательствах на сердечно-сосудистой и центральной нервной системах, когда любое инфекционное осложнение чревато тяжелыми последствиями, при наличии инородных тел и в ряде других ситуаций.
Вне зависимости от того, какой именно антибиотик выбран для обеспечения его адекватных концентраций в очаге инфекции непосредственно перед разрезом кожи, важное значение имеет разумное дозирование препарата. Последнее определяется такими фармакокинетическими параметрами, как способность антибиотика проникать в ткани и в периферические лимфатические узлы. Исследования, проведенные в Институте медицинской микробиологии в Осло (Норвегия), позволили сделать следующие выводы:
о антибиотики проникают в ткани посредством диффузии в соответствии с законами физики, описывающими диффузию в жидкости;
4.3. Антибиотикопрофилактика (АБП) ССВО
о концентрация препарата в ткани пропорциональна его 4 концентрации в крови;
ообщая площадь под фармакокинетической кривой в периферическом очаге (например, в гное или тканевой жидкости) является функцией концентрации антибиотика в плазме; между обоими параметрами существует линейная зависимость;
©связывание препарата с белками плазмы коррелирует с отношением его концентрации в интерстициальной жидкости к концентрации в плазме;
одаже антибиотики с высоким связыванием с белками плазмы (например, флуклоксациллин, 96% которого циркулирует в крови в связанном состоянии) быстро проникают в периферические лимфатические узлы и создают антибактериальные концентрации в течение 30 мин.
Эти исследования легли в основу вывода, что АБП должна начинаться за 30—45 мин до разреза кожи. Препарат вводится в полной терапевтической дозе. Потребность в дополнительном введении повторных доз антибиотика (обычно одной или двух) зависит от длительности вмешательства и фармакокинетики препарата. Введение второй дозы во время операции необходимо только при вмешательствах длительностью более 3 ч (либо если длительность операции в два раза превышает период полувыведения антибиотика), а также в случаях массивной кровопо-тери (более 1500 мл). Обычно нет необходимости в применении дополнительных доз после операции. Профилактическое введение антибиотиков в течение более чем 24 ч после операции считается неоправданным.
4.3.4. Выбор антибиотиков для профилактического использования проводится с учётом следующих критериев:
©эффективность в отношении вероятных возбудителей раневой инфекции, в первую очередь стафилококков;
279
4. Статусстабилизация при ССВО
4 °период полувыведения, достаточный для поддержания бак-
терицидной концентрации в операционной зоне на протяжении всего хирургического вмешательства и в течение первых часов после него;
оотсутствие лекарственных взаимодействий с препаратами для анестезии (прежде всего с миорелаксантами);
охорошее проникновение в ткани в зоне оперативного вмешательства;
