Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
273
4
4. Статусстабилизация при ССВО
4.3. Антибиотикопрофилактика (АБП) ССВО
4.3.1. Профилактическое применение антимикробных препаратов допускается только у лиц без клинических и лабораторных признаков инфекции для предотвращения развития ССВО. Задачами такого применения является либо предотвращение микробной нагрузки и инфекции, вызванной экзогенным микроорганизмами, либо предупреждение вызванного ССВО обострения, реци-дивирования или генерализации латентной инфекции.
Объем бактериального загрязнения операционного поля является, вероятно, наиболее важным фактором, приводящим к возникновению послеоперационных инфекций (ПОИ). Хирургические операции подразделяют согласно классификации, предположенной около 40 лет тому назад Национальным исследовательским советом США (NRC). Эта классификация базируется на учете вероятности и степени микробной контаминации (загрязнения) во время операции (табл. 4.4). В следующие годы она претерпела лишь незначительные изменения.
В ходе клинических исследований были выделены другие факторы риска, способные оказать значительное влияние на частоту инфекционных осложнений (табл. 4.5).
Потребность в профилактическом введении антибиотиков во многом зависит от места хирургического вмешательства. Это связано как с наличием стерильных локусов в человеческом организме, так и с количественной и качественной характеристикой микроорганизмов, обитающих в нестерильных локусах. В таблице 4.6 представлена характеристика эндогенной бактериальной флоры пищеварительного тракта.
Поэтому предоперационная профилактика проводится применением одной дозы антибиотика, активного в отношении аэробных и анаэробных бактерий (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), либо комбинации препаратов (нап-
274
4.3. Антибиотикопрофилактика (АБП) ССВО
Таблица 4.4
Риск контаминации при хирургических вмешательствах
Категория Риск инфекций <%> Тип и/или характеристика вмешательства Потребность в профилактике
Чистые 1,5-4,2 Нетравматичные; воспаления нет; нет погрешностей в технике; дыхательный, пищеварительный, мочеполовой тракты не вовлекаются Обычно не требуется, за исключением пациентов высокого риска
Условно чистые <10 Пищеварительный или дыхательный тракты вовлекаются, но утечка содержимого незначительная; аппендэкто-мия; вмешательства на ротоглотке или влагалище; операции на мочевых или желчных путях в отсутствие инфекции; малые погрешности в технике Обычно требуется
Загрязненные 10-20 Серьезные погрешности в технике; значительная утечка из пищеварительного тракта; свежие травматические раны; вмешательства при инфекциях мочевых или желчных путей Требуется всегда
Грязные и инфицированные 20-40 Острое бактериальное воспаление без гноя; рассечение чистой ткани с целью доступа к скоплению гноя; травматические раны с сохранившейся нежизнеспособной тканью; инородные тела; загрязнение каловыми массами; отсроченное лечение Антибактериальная терапия
ример: клиндамицин или метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин) непосредственно перед хирургическим вмешательством. Если лапаротомия производится, когда точный диагноз неизвестен, то обычно она является неотложным вмешательством и требует профилактического введения антибиотиков. В некоторых случаях, при подозрении на разрыв внутренних органов, ввиду изначального инфицирования раны профилактика сменяется упреждающей терапией.
275
^ 4. Статусстабилизация при ССВО
Таблица 4.5
Факторы риска послеоперационных инфекций
Связанные с лечением Связанные с больным
Качество хирургической помощи Пожилой и старческий возраст
Тип и продолжительность операции Сопутствующие заболевания
Неотложное вмешательство Предшествующие инфекции
Иммуносупрессивная терапия Нарушения питания
Гемотрансфузии Иммунодефициты
Катетеры и другие инвазивные приспособления Неоперабельные злокачественные новообразования
В начале 60-х годов было сформулировано положение, согласно которому риск хирургической инфекции коррелирует, с одной стороны, с выраженностью бактериального загрязнения и вирулентностью микроорганизмов, с другой — со способностью защитных сил организма противостоять бактериальной агрессии. Иммунодефицит является фактором риска для любого пациента, включая хирургических больных. Некоторые причины вторичного иммунодефицита перечислены в табл. 4.7. Следует учитывать, что хирургическое вмешательство само по себе нега-
Таблица 4.6
Региональная бактериальная флора пищеварительного тракта
Область Флора
Желудок Стрептококки, лактобациллы
Тощая кишка Стрептококки, Esherichia coli, Klebsiella spp., лактобациллы
Желчные пути Бактерий нет
Подвздошная кишка Е. coli, Websieila spp., Enterobacter spp., энтерококки, Bacteroides fragilis, Clostridium spp., анаэробные кокки
Ободочная кишка* Bacteroides spp., анаэробные кокки, Clostridium spp., E. coli, Websieila spp., энтерококки, Enterobacter spp.
* — анаэробные бактерии превосходят количество аэробных в 100 — 1000 раз.
276
4.3. Антибиотикопрофилактика (АБП) ССВО
Таблица 4.7
Причины вторичного иммунодефицита
Заболевания Воздействие Другие причины
