Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Использование препаратов иммуноглобулинов при бактериальном сепсисе в нашей стране было начато работами В.Г. Бочо-ришвили в середине 1980-х годов. В своей повседневной работе он считал возможным применять парентерально гетерологичес-кий лошадиный иммуноглобулин и получил обнадеживающие результаты при применении антистафилококкового иммуноглобулина, несмотря на высокую опасность сывороточной болезни. В 1990-х годах в практику были введены препараты, полученные из донорской плазмы с высоким уровнем IgG и IgM. В настоящее время отечественному сепсисологу доступны несколько препаратов человеческого иммуноглобулина с различным содержанием иммунных антител и различной антибактериальной активностью. Это определяет режим введения и длительность курсового применения препарата (табл. 1.29).
1.4. Лечение сепсиса
Назначение препарата иммуноглобулинов оказывает поло- 1 жительное действие благодаря введению нормальных антител, способствующих восстановлению опсонизации с участием IgG, что положительно влияет на процесс фагоцитоза инфицирующих возбудителей. Однако, отчетливое повышение выживаемости отмечено только у больных среднего риска, а у больных с септической ПОН применение внутривенных препаратов человеческого сывороточного иммуноглобулина не влияло на уровень смертности. Из этих препаратов наиболее эффективным оказался пентаглобин (Biotest), который представляет собой препарат человеческих иммуноглобулинов, обогащенный IgM. Именно этот иммуноглобулин выполняет в иммунной системе ряд важных задач: усиливает фагоцитоз бактериальных антител за счет высокой эффективности опсонизации, нейтрализует бактериальные токсины, активирует и регулирует систему комплемента. Производимый в результате Т-независимого иммунного ответа IgM, благодаря характерной для него пентамерной структуре, имеет высокую способность связывать бактериальные антигены. Образующиеся таким образом большие комплексы антиген—антитело легче распознаются фагоцитами, поглощаются из крови и элиминируются. При сравнении его с другими препаратами человеческого иммуноглобулина установлено, что IgM характеризует более сильная способность к агглютинации микробных антигенов: пентаглобин в этом отношении в 32 раза активнее, чем препараты человеческого IgG. Для пен-таглобина характерна более интенсивная активация комплемента: для уничтожения 1 бактерии требуется всего 1 молекула IgM против 2000 молекул IgG (Opferkuch W, 1985). При этом наблюдается устойчивое повышение активности фагоцитоза: по сравнению с препаратами, содержащими только IgG, активизация фагоцитоза в результате опсонизации в 1000 раз значительнее (Seifert J., 1988). Считается, что, наряду с четко определенными механизмами
85
действия (элиминация бактерий, нейтрализация микробных токсинов), происходит модуляция системной воспалительной реакции в результате подавления иммуноглобулинами агрессивных неспецифически-активированных фрагментов комплемента. Соотношение эффективности различных классов иммуноглобулинов составляет 1383 (IgM): 24 (IgG): 1 (IgA) (Винницкий Л.И. и др., 1997).
Однако в повседневной практике, учитывая обоснованно высокую стоимость препаратов человеческих иммуноглобулинов, чаще основным подходом в иммунокоррекции при сепсисе остается своевременное повышение неспецифической антибактериальной резистентности с помощью иммунотропных лекарственных средств различного происхождения. По Б.В. Пинеги-ну и соавт. (1999) к ним относят:
Лекарственные средства экзогенного происхождения (на основе бактериальных и грибковых препаратов).
Лекарственные средства (в основном на основе пептидных медиаторов, вырабатываемых центральными органами иммунитета (костный мозг, тимус) или их синтетические аналоги.
Синтетические лекарственные средства, обладающие специфической или сопутствующей биорегуляторной активностью.
Практически все предлагаемые лекарственные средства дали отчетливый эффект в плане лечения хирургических инфекций. Такой результат, по-видимому, является следствием того, что иммунная система работает по принципу мобилей, сформулированному Р.В. Петровым, действие которых могут иллюстрировать рычажные весы.
86
1.5. Прогноз и перспективы
1.5. Прогноз и перспективы 1
Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности микрофлоры, состояния иммунобиологических сил организма больного, своевременной и адекватной комплексной терапии. В тех случаях, когда все эти факторы относительно благоприятны, прогноз также может быть благоприятным. В других случаях прогноз остается тревожным, особенно у больных преклонного возраста при наличии отягчающих сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет).
Новая концепция лечения тяжелого сепсиса, предложенная профессором Jean-Louis Vinsent, была одобрена на конференции, которая состоялась в Лондоне в июне 2002 года. Эта концепция включает пять положений, которые существенно увеличивают эффективность лечения (табл. 1.30).
Таблица 1.30
Новая концепция лечения тяжелого сепсиса
1) Использование протеина С
2) Инсулинотерапия
3) Контролируемое восстановление ОЦК
