Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
77
иды. Цефалоспорин четвертого поколения Цефепим обладает широким, хорошо сбалансированным антимикробным действием, в котором сочетается активность цефалоспоринов I—II поколений в отношении грамположительных бактерий с высокой активностью цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных бактерий. Антимикробный спектр Цефепима охватывает грамотрицательные бактерии (семейство Enterobacteriaceae, Neisseriaceae, Haemophilus influencia, Moraxella catarhalis, Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp), фамположитель-ные бактерии (метициллинчувствительные стафилококки, стрептококки, пневмококки). Активность цефалоспоринов IV поколения в отношении грамм-отрицательных бактерий не уступает или превышает таковую наиболее активных цефалоспоринов III поколения и сравнима с активностью фторхинолонов и карбапенемов. Цефалоспорины IV поколения в большей степени, чем цефалоспорины III поколения, устойчивы к гидролизу бета—лактамазами, продуцируемыми грамм-отрицательными бактериями, в том числе расширенного спектра. Важное свойство Цефепима заключается в том, что он часто сохраняет активность даже в отношении штаммов, резистентных к цефалос-поринам III поколения. По выраженности действия на грамм-отрицательные энтеробактерии наиболее активные препараты располагаются в следующем порядке: меропенем, цефепим — имипенем, цефалоспорины III поколения — амикин (амика-цин). Цефалоспорины IV поколения и Цефепим, в частности, обладают умеренной активностью в отношении Р. aeruginosa. По активности они немного уступают меропенему и ципрофлокса-цину, но превосходят пиперациллин/тазобактам и равны по активности имипенему и амикацину. Активность Цефепима в отношении стафилококков сравнима с активностью цефалоспоринов I и И поколений и превосходит цефалоспорины III поколения. Цефепим высоко активен в отношении пневмококков, в 78
1.4. Лечение сепсиса
том числе штаммов со сниженной чувствительностью к пени- 1 циллину.
Цефалоспорины IV поколения, как и другие цефалоспорины, не активны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, Enterococcus faecium и листерий. Цефепим обладает определенной активностью в отношении некоторых анаэробов.
Таблица 1.28
Фармакокинетика цефалоспоринов
Препарат Средние терапевтические дозы Период полувыведения, ч Концентрация в цереброспинальной жидкости, мг/л Связывание с белками плазмы, % Путь выведения
Первого поколения
Цефазолин (рефлин) 1 г каждые 8ч 1,8 80 Почки
Цефалотин (кефлин) 1—2 г каждые 4—6ч, в/в 0,6 71 Почки
Цефалексин (палитрекс) 0,5-1 г каждые 6ч 0,9 10 Почки
Второго поколения
Цефамандол 1 г каждые 8ч 1,8 80 Почки
Цефаклор (альфацет) 1-2 г каждые 4—6ч, в/в 0,6 71 Почки
Цефуроксим аксетил (зиннат) 0,5-1 г каждые 6ч 0,9 10 Почки
Третьего поколения
Цефотаксим —(клафоран) 2 г каждые 6-8ч 1,0 5,6-44 35 Почки
Цефтазидим __(фортум) 2 г каждые 8ч 1,8 0,5-30 17 Почки
Цефтриаксон (офрамакс) 1-2 г каждые 12ч 8,0 1,2-39 83-96 Почки 50% Желчь 50%
79
^ 1. Общая парадигма проблемы сепсиса
80
1 Однако он не действует на наиболее частые возбудители анаэробных инфекций брюшной полости и ран. Поэтому в таких случаях, как правило, требуется сочетанное назначение с метро-нидазолом. Фармакокинетика цефалоспоринов представлена в табл. 1.28.
Длительность антибактериальной терапии зависит от ее эффективности. По выходу больного из тяжелого состояния следует на протяжении 7—10 дней продолжить терапию пероральным антибиотиками, как правило, фторхинолонами, в средних терапевтических дозах.
Фторхинолоны обладают широким спектром и их форма выпуска предусматривает как пероральный так и в/в (цифран, за-ноцин) пути введения. Пероральный путь введения у заноцина, цифрана. Пероральными формами удобно завершать антибактериальную терапию. К недостаткам препаратов этой группы относится необходимостью сочетания с метрони-дазолом для воздействия на анаэробы.
Препаратом выбора для антимикробной терапии является имипенем. который в ряде случаев превосходит по эффективности комбинации традиционно применяемых антибиотиков. Его вводят в/в на протяжении часа в два приема. Доза составляет 2 г/сутки, в тяжелых случаях можно увеличить дозу до 4 г/сутки. Моно-терапия имипенемом не предусматривает смену антибиотиков.
Выбор в пользу того или иного варианта лечения определяется данными об антибиотикорезистентности и стоимостью медикаментов. В отсутствии данных об антибитикорезистентности знание обстоятельств возникновения сепсиса в ряде случаев позволяет оптимизировать антибактериальную терапию. Так, если первичный очаг находится в легких, а сепсис развился в амбулаторных условиях, то вероятными возбудителями будут пневмококки, бактерии кишечной палочки, легаонеллы. В подобных случаях оправдано внутривенное назначение цефалоспорина
1.4. Лечение сепсиса
третьего поколения (цефотаксим или цефгриаксон) в комбинации 1 с макролидами (спирамицин, эритромицин). Иная ситуация при внуфибольничных пневмониях, особенно вентилятор-ассоциируе-мых. Возбудители, чаще неферментирующие бактерии (Acinetobacter spp., R Aeruginosa, S. aureus, бактерии кишечной группы, Klebsiella spp. и др.), рекомендуют цефгазидим или ципрофлоксацин с амикаци-ном. У пациентов с нейтропенией, у наркоманов препаратами выбора являются карбапенемы, аминогликозцды II-III поколения, ван-комицин, а из цефалоспоринов III поколения — цефгазидим.
