Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
519
С 7. Статуспротезирование при AC с ПОН
7 раствора натрия хлорида, минимально угнетающего сократительную функцию лимфатических сосудов; 4) увеличение общего объема инфузии до 250—400 мл/сут.
Применение эндолимфатической терапии с лимфостимуля-цией положительно влияет на течение послеоперационного периода у больных перитонитом.
Высокая эффективность и явные преимущества эндолимфа-тических методов терапии при лечении перитонита обусловлены их воздействием на все звенья патогенетической цепи возникновения и развития СЭИ: на источник эндогенной интоксикации — брюшную полость, очаг деструкции, брюшину, кишечник; на токсины, циркулирующие в организме: а) всасывающиеся в лимфу через лимфатические капилляры и проходящие через лимфоузлы (биофильтры лимфатической системы); б) всасывающиеся в кровь через кровеносные капилляры и через систему воротной вены, поступающие в печень и легкие — барьерные органы кровеносной системы. Кроме того, эти методы нейтрализуют воздействие циркулирующих токсинов на органы и системы гомеостаза организма: а) повреждающее действие на функциональные клетки паренхиматозных органов и нервно-мышечный аппарат ЖКТ; б) возникновение диссеминирован-ного микротромбоза с блоком МГЛЦ, развитие гипоксии, ацидоза и альтерации тканей; воздействуют на накопление токсинов в соединительной ткани с блоком процессов тканевого дыхания и обмена.
Таким образом, лимфологические методы терапии создают условия для одномоментной санации лимфатического и кровеносного русла, интерстициального пространства, самого очага воспаления, т. е. способствуют тотальной детоксикации организма с практически полной ликвидацией синдрома эндогенной интоксикации уже на 5—7-е сутки после операции и начала лечения.
520
Одним из высокоэффективных способов экстракорпоральной детоксикации является плазмаферез. При обменном плаз-маферезе, кроме удаления из крови токсичных метаболитов, антител, вазоактивных веществ, иммунных комплексов, микробов и продуктов их деградации, уже в процессе проведения процедуры осуществляется коррекция белкового и электролитного состава крови, а также иммунных нарушений, постоянно сопутствующих тяжелой эндогенной интоксикации.
Принципы подбора индивидуальных программ состоят в следующем (В.М. Буянов):
1. Предперфузионная подготовка, направленная на «разблокирование» сосудов микроциркуляторного русла путем улучшения реологических свойств крови и уменьшения спазма приводящих артериол, усиления лимфатического дренажа тканей и вывода токсинов из межклеточного пространства. С помощью инфузий восполняют дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и добиваются гемодилюции, поддерживая гематокрит на уровне 0,30. Улучшение реологических свойств крови способствует улучшению фармакокинетики и фармакодинамики используемых антибактериальных и других лекарственных средств. Восстанавливая микроциркуляцию, уменьшают тканевую гипоксию, способствуют выводу токсичных продуктов обмена в активный кровоток для последующего их удаления методами эфферентной терапии.
2. Объем эксфузий. Объем крови при однократной эксфузии рассчитывают с учетом выраженности степени эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Выполняют 2—3 забора крови с последующим удалением около 30% объема циркулирующей плазмы. Скорость забора составляет в среднем 1 мл/кг в 1 мин. В качестве консерванта эксфузированной крови используют гепарин в дозе 7—8 ЕД на 1 мл крови in vitro. Это обеспечивает более точную дозировку гепарина при опасности возникновения внутреннего кровотечения.
521
7. Статуспротезирование при AC с ПОН
522
7 3. Выраженность полиорганной недостаточности. Объем плаз-
мозамешающих растворов соотносится с объёмом эксфузирован-ной плазмы 1:1. При гипопротеинемии используют альбумин или одногруппную свежезамороженную плазму в дозе до 10 мл/кг.
4. Кратность и длительность операций. Выраженность эндотоксикоза и полиорганной недостаточности определяет количество и длительность проведения операции ДП. Среднее количество процедур ДП составляет три.
Используют два метода центрифужного плазмафереза:
1) прерывистый — дискретный с применением пластиковых контейнеров типа «Гемакон»-500/300 и рефрижераторной центрифуги РС-6 в режиме 2000 об/мин при 22°С в течении 15 мин;
2) непрерывный метод с использованием сепаратора крови. Существенной стороной техники обменного плазмафереза
(ОПФ) является проблема плазмовозмещения и профилактики возможного возникновения дефицита белка, что может усугубить течение острого воспалительного процесса. Анализ результатов исследования плазмовозмещения у обследованных больных показал, что при белковом плазмовозмещении в пределах 60-65% у больных с острым разлитым перитонитом гипопротеинемии не отмечалось и воспалительный процесс купировался быстро. Удаление плазмы в пределах 2—3% от массы тела больного с плазмовозмещением 60-65% практически не приводит к изменению гематокрита, что свидетельствует об адекватности объема плазмовозмещения с сохранением жидкостного баланса.
Эффективность применения ОПФ зависит от стадии острого разлитого перитонита. В реактивной стадии у 73% больных на следующие сутки после первого сеанса ОПФ улучшились как клинические, так и лабораторные показатели. В токсической и терминальной стадиях после первого сеанса ОПФ клинические и лабораторные показатели улучшились незначительно или оставались без изменений. Это указывает на высокую степень эн-
