Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Главным органом экскреции ЭТС являются почки, обладающие, кроме того, метаболическими и эндокринными функциями, которые играют основную роль в поддержании водно-электролитного и кислотно-основного равновесия в организме. Почками выводятся не только конечные продукты азотистого обмена, электролиты, аммоний, но и соединения, не метаболи-зированные в организме больного. Почками же выводятся и продукты, образующиеся из комплексов «антиген — антитело», переваренные фагоцитами останки микроорганизмов (бактерий, вирусов, простейших). В обычных условиях поступления таких ЭТС скорость их выведения предотвращает субклинические проявления ЭИ. Очень важно, что при умеренном нарастании катаболизма, если функция почек сохранена, этот механизм существенно уменьшает клиническую и лабораторную выраженность интоксикации. Этот же механизм объясняет действие низкомолекулярных коллоидных кровезаменителей на основе поливинилпирролидона (гемодез) и поливинилового спирта (полидез), образующих с высокотоксичными вещества-
510
7.3. Защитные механизмы детоксикации
ми, циркулирующими в крови, неактивные комплексы, которые вьгводятся почками. Почки участвуют в выделении из организма и компонентов инфекционной ЭИ (А.Л. Костюченко).
В пользу признания исключительной роли этого органа в детоксикации свидетельствуют данные, полученные еще в 1956 г. Е.В. Викториной, которая установила, что почки занимают одно из первых мест в организме человека по содержанию бактериальных эндотоксинов по сравнению с другими паренхиматоз-
Рис. 7.5. Методы детоксикации
(по А.П Зильберу): стимуляция естественной детоксикации (1, 2, 3,), гемосорбция (4), самотечная гемофильтрация (5), принудительная гемофильтраиия с замещением объема (6), плазмаферез (7), гемодиализ (8), энтеросорбция (9), перитонеальный диализ (10), антидотная терапия (11), искусственные органы (12).
511
7. Статуспротезирование при AC с ПОН
512
7 ными органами при возникновении синдрома ЭИ инфекционного происхождения. Неповрежденные почки играют существенную роль в выделении из организма вирусов, хотя другие микроорганизмы, вегетирующие вне этого органа (бактерии, риккетсии), как правило, с мочой не выводятся. Характерно, что многие эндотоксины бактерий обезвреживаются и самой мочой, а потому могут быть обнаружены в моче только при усилении мочеотделения.
7.3.3. Методы детоксикации представлены на рисунке 7.5.
Детоксикационная инфузия вливанием гемодилютантов или кровезаменителей детоксикационного действия в системный кровоток считается одним из наиболее простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации. Уже простое увеличение плазменного объема крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства в целом уменьшают внеклеточную и внутрисосудистую концентрацию эндогенных токсичных субстанций (ЭТС), способствуют снижению выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ) и сдерживают прогрессирование эндотоксикоза. Особенно отчетливо это проявляется на фоне гиповолемии и дегидратации.
Детоксикация достигается благодаря уменьшению внеклеточной и внутрисосудистой концентрации ЭТС, что способствует их переходу в мобильную внеклеточную жидкость с поверхности клеточных мембран и из основного вещества тканей, а также из клеточного жидкостного пространства. Значение имеет не только простое разведение ЭТС, но и улучшение системного и периферического кровообращения, дезагрегация клеток крови, что оказывает нормализующее действие на метаболические процессы на клеточном уровне, в том числе и на процессы биотрансформации ЭТС.
Форсированный диурез (ФД) представляют собой систему инфузионных, медикаментозных и корригирующих внутрен-
7.3. Защитные механизмы детоксикации
нюю среду больного воздействий, направленных на поддержа- 7 ние высокого темпа диуреза в течение нескольких десятков часов или суток. В клинической практике форсированным считают мочеотделение более 2 мл/кг массы тела больного в час, т.е. примерно в 2 раза и более выше обычного темпа. Предполагается, что в процессе ФД усиливается выведение не только воды, но и всех осмотически активных веществ, которые являются компонентами внутренней среды организма.
Необходимым условием форсирования диуреза считается отсутствие глубоких некробиотических изменений в фильтрационной мембране и канальцевом эпителии почек, а также сохранение адекватной (гипердинамической) реакции сердечно-сосудистой системы на избыточную водную нагрузку, острую ги-перволемию и гемодилюцию. Этим ФД отличается от стимуляции диуреза, используемой в олигоанурической стадии ОПН, когда большими дозами салуретиков практически «выключают» канальцевую реабсорбцию без изменения клубочковой фильтрации и предварительной гидратации больного.
Выделяют два варианта ФД: инфузионно-форсированный и медикаментозно-форсированный диурез. В первом варианте мочеотделение форсируется интенсивной водной нагрузкой — влиянием изоосмотических или слабо гиперосмотических инфузи-онных сред, а при втором варианте одновременно с нагрузкой применяют лекарственные средства, быстро усиливающие недостаточное диуретическое действие инфузионной терапии. Предпочитают использовать препараты, уменьшающие реабсорбцию за счет изменения осморегуляции этого процесса (маннитол, сор-битол, трисаминол) либо за счет избирательного и обратимого подавления активности транспорта ионов натрия через стенку почечного канальца на уровне петли нефрона (петли Генле).
