Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Физиологических механизмов, по которым течёт ПОН, выделяют несколько:
— медиаторный, в который включают ПОН как аутоиммунное поражение,
— микроциркуляторный и связанный с ним реперфузион-ный механизм,
486
7.1. ПОН и посиндромная ИТ
— инфекционно-септический механизм, с которым связы- 7 вают гипотезу «кишечник как недренированный абсцесс»,
— феномен «двойного удара» и другие механизмы.
7.1.2. Функциональная оценка ПОН представлена в табл. 7.1. Сначала тяжесть ПОН оценивали по количеству вовлеченных в процесс систем жизнеобеспечения, и существовал даже
Таблица 7.1
Функциональная оценка полиорганной недостаточности
Орган или система Начальная дисфункция Функциональная недостаточность, требующая искусственного замещения функции
Легкие Гипоксия, требующая вспомогательной вентиляции легких РДСВ, требующий режима ПДКВМОсмвод.ст. и ингаляции О2>50%
Система кровообращения Снижение сердечного выброса и начало капиллярной утечки Недостаточность кровообращения, рефрактерная к инотропным средствам и вазопрессорам
Система крови Снижение тромбоцитов <80.000 Синдром рассеянного внутрисосуцистого свертывания
Печень Снижение функциональных тестов более, чем вдвое Билирубин >8-10 мг%, прекома
Почки Олигурия с диурезом < 500 мл/сутки, креатинином >2-3 мг/сутки Анурия, резкий рост метаболических расстройств
Кишечник Парез кишечника Паралитическая непроходимость, стрессовые кровоточащие эрозии, бескаменный холецистит
цнс Дезориентация, сопор Нарастающая кома
Иммунореактивная система Признаки гиперреактивности Признаки иммунодефицита
487
7. Статуспротезирование при AC с ПОН
Оценка тяжести септической органной несостоятельности — SOFA
Орган — система Баллы
0 1 2 3 4
Дыхание >380 >300 <300 < 200 <100
Ра02/П02 с респираторной поддержкой
Гемодинамика: нет СрАД Допамин Допамин Допамин
гипотензия 70 мм Hg <5 мкг/мин >5 мкг/мин или адреналин <0,1 мкг/мин >15 мкг/мин или адреналин <0,1 мкг/мин
Печень: <20 20-32 34-101 103-203 >205
желтуха мкМ/л
(билирубин
мкм/л)
Почки: ПО 115-170 175-299 300-440 >400
креатинин, мкМ/л
олигурия нет или 500 мл мочи в сутки или <200 мл мочи в сутки
Коагуляция: 200 150 100 50 20
тромбоциты, тыс.
вмкл.
цнс 15 13-14 10-12 6-9 <6
Шкала Глазго
(баллы)
488
7 индекс ПОН, равный числу вовлеченных в патологию систем. Так, по одним авторам при увеличении числа вовлеченных систем с 1 до 4 летальность возрастала с 30 до 100%, по другим -при вовлечении 3 систем и начале интенсивной терапии после третьего дня летальность составляла 100% (А.П. Зильбер).
На Чикагской согласительной конференции 1991 г., одной из резолюций конференции являлась рекомендация обязательного
Таблица 72
использования балльных систем для оценки степени тяжести состояния пациента. Ранее при оценке тяжести сепсиса использовались такие шкалы, как Sepsis Score, Sepsis Severity Score. Первую систему предложил Elebute и Stoner в 1983 г. Система основана на комбинации физиологических, анатомических и лабораторных данных. Каждый критерий градуирован от 0 до 3 баллов за исключением местного эффекта (от 0 до 6 баллов). Определения сепсиса дано не было. Вторая система была предложена L Stevens также в 1983 г. Septic Severity Score оценивает тяжесть сепсиса по дисфункции 7 систем органов (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевы-делительная, печень, желудочно-кишечный тракт, кроветворная, нервная) с градацией показателей от 0 до 5 баллов. Возраст и премор-бвдное состояние пациента не учитывались, также нет определения сепсиса. В настоящее время эти системы не используются.
ИНФЕКЦИЯ - ИШЕМИЯ - НЕКРОЗ местный воспалительный ответ генерализация блокады микроциркуляции СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ начальный/остаточный энергодефицит энергетическая нестабильность катаболическая неустойчивость гипобиотическая неустойчивость СЕПСИС СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ обратимая недостаточность биоустойчивости
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС торпидная недостаточность биоустойчивости СЕПСИС C ПОН резистентная недостаточность биоустойчивости рефрактерная несостоятельность биоустойчивости СМЕРТЬ
Рис. 7.1. Патогенез и танатогенез сепсиса
489
7. Статуспротезирование при AC с ПОН
490
7 При оценке степени органной дисфункции, связанной с сеп-
сисом, наиболее часто используется шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), предложения J. Vincent и соавт. в 1996 г. (табл. 7.2).
7.1.3. Патогенез и танатогенез сепсиса представлены на рис. 7.1.
7.1.4. Этапность действий - главный принцип стратегии борьбы с ПОН.
Его А.П. Зильбер конкретизирует так:
1) на первом этапе проводится искусственная поддержка или замещение той системы (или систем), без воздействия на которые наступит быстрый летальный исход; чаще всего такими системами бывают дыхание или кровообращение;
2) полученная «передышка» дает возможность провести предварительное полифункциональное исследование и получить хотя бы грубое представление о степени поражения систем и органов;
3) усилия должны быть направлены на коррекцию физиологических механизмов, поражающих все системы, например, применить антимедиаторную терапию, коррекцию метаболизма и др.; такое параллельное воздействие на все системы организма, позволяет улучшить состояние некоторых из них;
