Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
При септическом шоке (СШ), а также для предоперационной подготовки применяют основную технологию, начиная её с болюсной инфузии кристаллоидов из расчета 20—50 мл/кг под контролем ЦВД, чтобы быстрее устранить гиповолемию и восстановить НОК. После этого проводится инфузия ГЭК (6% ГЭК имеет КОД 32 мм рт. ст.) для сохранения баланса HOK и стабилизации КОД. Основным методом эфферентной терапии для борьбы с эндотоксикозом и блокадой микроциркуляции является лейкоцитоплазмаферез. При его проведении нельзя допускать потерю НОК, а для возмещения удаляемой плазмы необходимо использовать 5% р-р альбумина в таком объеме, чтобы общий белок не оказался ниже 50 г/л. В дальнейшем инфузионно-трансфузионный комплекс дополняют ангио- и кардиопротек-торами, чтобы окончательно ликвидировать Ог-долг и быстрее восстановить биоустойчивость организма, минимизируя сроки развития стадии резистентности общего адаптационного синдрома. Этому способствует введение энергосубстратов соответственно потреблению О2. Для комплементарное™ на каждые 120 ккал суточного обмена веществ больной должен получить 100 мл жидкости, 3 ммолъ Na+ и 1 ммоль K+. При наличии гипо-калиемии доза K+ увеличивается с учетом его дефицита и выведения при диурезе, что способствует ускоренному устранению внутриклеточного ацидоза.
355
С 5. Энергоресуститация при сепсисе
5 5.3. Уменьшение микробной нагрузки
5.3.1. Стратегия и тактика хирургического лечения играют решающую роль в снижении микробной нагрузки и эндотоксикоза при сепсисе. Главным и определяющим является фактор объективной оценки интраоперационных данных и тяжести состояния больного, а основными принципами хирургического вмешательства при AC являются:
1) устранение источника инфекции;
2) санация патологического очага с использованием антисептиков;
3) декомпрессия пищеварительного канала;
4) дренирование брюшной полости;
5) выбор оптимального способа закрытия лапаротомной раны. Если первые четыре принципа являются традиционными и не
вызывают возражений, за редким исключением, то по последнему принципу — выбору «закрытого» или «полуоткрытого» способа хирургического лечения с этапными санациями патологического очага — однозначного суждения в литературе нет. Действительно, среди очевидных преимуществ этапных санаций патологического очага — адекватная санация брюшной полости и/или забрюшинного пространства, своевременная диагностика и коррекция внугрибрюшинных осложнений, большая вероятность спасения тех больных, у которых развитие заболевания изначально носит потенциально фатальный характер. Но имеются и существенные недостатки, которые также могут предопределить неблагоприятный исход у больных с АС. К их числу относятся:
о повторный операционный стресс в результате этапных вмешательств;
овысокая вероятность развития таких осложнений, как свищи, кровотечения, вентральные грыжи и нозокомиальные инфекции;
356
5.3. Уменьшение микробной нагрузки
о высокая стоимость лечения, что в настоящее время часто 5 ограничивает использование подобной хирургической тактики в связи с известными экономическими трудностями;
о психологическая неготовность пациентов и их родственников к повторным оперативным вмешательствам, а зачастую — и специалистов, оказывающих помощь этой категории больных.
В связи с изложенным В. В. Бойко с соавт. (2002) считают, что абсолютными показаниями к этапным санациям патологического очага являются:
1) верифицированный инфицированный некроз поджелудочной железы и/или забрюшинная септическая флегмона;
2) сомнения в жизнеспособности полого органа, особенно в условиях наложенного первичного анастомоза;
3) недостаточность линии швов ранее наложенных анастомозов с развитием послеоперационного гнойного перитонита.
Опыт этих авторов свидетельствует, что расширение показаний к этапным санациям способствует увеличению послеоперационных гнойно-септических осложнений, усугубляющих течение основного патологического процесса, часто с фатальным исходом.
Использование в клинике ХНИИОНХ интубации желудка и кишечника на протяжении последних 30 лет позволило почти вдвое снизить летальность. Однако выявление недостатков метода обусловило ограничение или даже отказ от некоторых способов интубации: возникновение бронхолегочных осложнений при осуществлении трансназальной интубации; травматизация стенки кишечника и, как следствие, усугубление энтеральной недостаточности (ЭН) и тяжести состояния больного; отхожде-ние гастро- и энтеростомы в условиях перитонита; возникновение рецидива непроходимости кишечника после раннего удале-
357
^ 5. Энергоресуститация при сепсисе
358
5 ния зонда в условиях выраженного спаечного процесса в брюшной полости; самостоятельное извлечение трансназального зонда больными при субъективной непереносимости или тяжелом состоянии (интоксикационный психоз).
Назоинтестинальную интубацию применяют только в ситуациях, когда не требуется длительная декомпрессия (1-я стадия ЭН) у больных в возрасте не старше 60 лет без сопутствующих бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний. При ЭН 2-й и 3-й стадии, выполнении операции в условиях массивного спаечного процесса, при наложении кишечных анастомозов, когда необходимо длительное нахождение зонда в пищеварительном канале, предпочтение отдают трансанальной тотальной интубации либо интубации через один из свищей толстой кишки, простоту выполнения которых обеспечивают как собственные различные конструкции зондов, так и способы интубации кишечника.
