Руководство по экспериментальной хирургии - Шалимов С.А.
Скачать (прямая ссылка):
В это же время аналогичные манипуляции выполняют у реципиента, но его печень не перфузируют, а устанавливают бедренно-яремный обходной шунт для поддержания гемодинамики во время беспеченочной фазы. После налаживания функции обход* ного шунта, скелетирования печени и ее магистральных сосудов при максимальном сохранении лимфатических узлов и элементов вегетативной нервной системы перевязывают и пересекают общий желчный проток у места впадения в него пузырного протока.
В этот момент канюлируют через селезеночную вену воротную вену донора и перфузируют печень раствором Рингера с лактатом натрия, имеющим температуру +4°С, при давлении 80—100 см вод. ст. Этим достигается снижение температуры органа и отмывание его от крови. Одновременно пережимают над-печеночный отрезок каудальной полой вены и весь отток от печени по системе воротной вены и печеночной артерии направляют по каудальной полой вене через ранее введенный катетер наружу. После полного удаления крови из донорской печени, продол-
236
жая перфузию, пересекают чревную артерию, надпеченоч-ную полую вену, воротную вену, подпеченочную полую вену и удаляют печень из брюшной полости донора.
Кроме того, у донора дополнительно иссекают фрагменты бедренных артерий, полой и подвздошной вен с тем, чтобы использовать их в качестве вставок, если окажется, что анастомозирование сосудов донора и реципиента без натяжения невозможно.
В таком же порядке пересекают магистральные кровеносные сосуды печени реципиента и удаляют ее. Осуществив максимально возможный гемостаз в ложе органа, на место удаленной печени помещают аллотрансплантат.
Разместив трансплантат в печеночной ямке, приступают к его реваскуляризации. Снача- Рис. 86. Ортотопическая трансплан-ла конец в конец анастомози- тация печени у собак по Starze.
руют надпеченочный отрезок
каудальной полой вены донора и реципиента, затем воротную вену и конец в бок чревную артерию трансплантата с брюшной аортой реципиента, предварительно удалив из них катетеры. Пережимают надпочечную полую вену, снимают зажим с воротной вены и печеночной артерии, восстанавливая в печени кровоток. Первые 200—300 мл крови сливают через катетер, находящийся в подпеченочной каудальной вене, затем удаляют его, конец в конец анастомозируют подпеченочные отрезки каудальной полой вены и фиксируют аллотрансплантат к диафрагме и мышцам брюшной стенки, чтобы предотвратить его последующую ротацию, конец в конец анастомозируют общий желчный проток. Затем, убедившись в нормализации гемодинамики, удаляют наружный берденно-яремный шунт, вводят про-тамин-сульфат для восстановления свертываемости крови, осуществляют окончательный гемостаз и послойно зашивают раны грудной и брюшной полости. Окончательный вид операции представлен на рис. 86.
Аллотрансплантация сердца в ортотопическую позицию. Первый этап операции выполняют одновременно на доноре и реципиенте, он идентичен и заключается в кардиоэктомии. Отличие состоит в том, что на период отсутствия сердца у реципиента его
237
гемодинамику обеспечивает аппарат искусственного кровообращения (АИК).
Операцию проводят следующим образом. Разрезом слева в четвертом — пятом межреберье вскрывают грудную полость, открывая доступ к сердцу и крупным сосудам. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют и накладывают турникеты на краниальную и каудальную полые вены непосредственно у перикарда. Кпереди от левого диафрагмального нерва вскрывают перикард (у реципиента сохранение диафрагмальных нервов обязательно). Края перикарда несколькими швами фиксируют к краям раны, благодаря чему сердце несколько подается вперед. У реципиента по обычной методике подключают АИК (канюлируют краниальную полую вену вблизи от ее впадения в правое предсердие, канюлируют через бедренную вену каудальную полую вену, а затем на противоположной конечности бедренную артерию).
Удаляют сердце у донора, для чего пересекают восходящую аорту над местом отхождения коронарных артерий, легочную артерию на уровне конуса и оба предсердия, оставляя на месте задние стенки с устьями впадающих в них сосудов. Таким же способом удаляют сердце у реципиента.
Собственно аллотрансплантацию сердца начинают с наложения 2 швов-держалок у каждого конца межпредсердной перегородки, что придает правильное положение трансплантату и упрощает наложение основных швов. Межпредсердные перегородки сшивают обвивным непрерывным швом с последующим переходом на заднюю полуокружность правого предсердия. Здесь есть опасность захвата в шов и сужения устья каудальной полой вены. В таком случае шов распускают и накладывают снова. Сужение коронарного синуса особой опасности не представляет, поскольку создавшийся венозный подпор достаточно быстро компенсируется сбросом крови по расширяющимся сосудам Тебезия непосредственно в полости сердца. Затем сшивают передние стенки правого предсердия и анастомозируют левые предсердия. Шов предсердий по возможности укрепляют вторым рядом непрерывных швов.
На следующем этапе анастомозируют конец в конец восходя-оцую аорту и легочную артерию. Швы, особенно на аорту, накладывают очень осторожно и тщательно, так как стенки непрочны и швы часто прорезываются. Через левое ушко катетером дренируют левый желудочек для временной декомпрессии после включения сердца в кровоток (рис. 87, а, б, в, г, д)
