Руководство по экспериментальной хирургии - Шалимов С.А.
Скачать (прямая ссылка):
На III этапе донорское сердце помещают в левую половину грудной клетки реципиента. Анастомозируют каудальную полую вену донора с ушком правого предсердия реципиента и сшивают между собой ушки левого предсердия донора и реципиента. Анастомозируют аорту и легочную артерию донора конец в бок с восходящей аортой и легочной артерией реципиента соответственно. Снимают все турникеты и зажимы, восстанавливают кровообращение в трансплантате, осуществляют гемостаз и послойно зашивают рану грудной клетки.
Существуют также методы аллотрансплантации дополнительного сердца на шею или на бедро реципиента, однако большого распространения они не получили и в настоящее время не применяются.
Аллотрансплантация надпочечника в гетеротопическую позицию разработана в нашей лаборатории В. В. Дяченко (1978). Операцию выполняют под интубационным эфирно-кислородным наркозом в условиях искусственной вентиляции легких в III этапа.
На I этапе у реципиента выделяют бедренные артерию и вену. На II этапе у донора срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Для более удобного и широкого доступа к надпочечникам его дополняют разрезами, идущими параллельно реберным дугам. Отводят влево и кверху желудок и рассекают почечно-печеночную связку. Выделяют из окружающих тканей правую почку и оттягивают ее влево и кверху. Затем последовательно обнажают и пересекают между лигатурами правую поясничную, каудальную диафрагмальную артерию и ее ветви, у ворот почки— правую почечную артерию, пояснично-надпочечниковую вену и удаляют правый надпочечник вместе с участком брюшной аорты между чревной и почечными артериями, а также полой вены с устьем пояснично-надпочечниковой вены.
Трансплантат отмывают с помощью шприца от крови, перфу-зируя его раствором Хенкса при температуре + 18°...+20°С д0 появления из магистральной вены прозрачной жидкости. Затем из стенки аорты выкраивают площадку, включающую правую почечную, поясничную и каудальную диафрагмальную артерию, и формируют из пояснично-надпочечниковой вены площадку, включающую устья срединных вен надпочечника.
На III этапе артериальную площадку вшивают по типу заплаты в бедренную артерию реципиента, а венозную по такому же типу — в бедренную вену. Снимают зажимы с бедренной артерии, восстанавливая кровоток в трансплантате, проводят воз-
234
можно более полный гемостаз и рану на бедре послойна зашивают наглухо.
Заканчивая раздел о методах трансплантации органов на со-* судистой ножке в гетеротопическую позицию, следует подчеркнуть еще раз, что возможности этих операций ограничены узкими рамками изучения отдельных технических деталей, оценки эффективности способов консервации, толерантности к ишемии, роли делимфатизации и денервации и т. д. Практическое значение имеет лишь гетеротопическая аллотрансплантация органов внутренней секреции, селезенки, некоторых костей, содержащих костный мозг (например, комплекса тимус — грудина при лечении врожденных иммунодефицитных состояний по Ю. М. Лопухину и Р. В. Петрову). Пересадка же в гетеротопическую позицию других жизненно важных органов патофизиологически не обоснована, технически крайне сложна и потому в лучшем случае может иметь лишь теоретическое значение.
Аллотрансплантация органов в ортотопическую позицию
Аллотрансплантация жизненно важных органов в ортотопическую позицию наиболее обоснована и эффективна. В эксперименте используют собак и крыс. Последние оказались чрезвычайно устойчивыми к операционной травме, наркозу и нарушениям гомеостаза, неизбежно возникающим после столь сложного хирургического вмешательства. Правда, пересадка органов, у них возможна лишь с помощью микрохирургической техники, но эти сложности с лихвой окупаются тем обстоятельством, что трансплантацию можно выполнять на животных чистых линий—это практически исключает иммунологический конфликт между донором и реципиентом, кроме того, метод экономичен.
При аллотрансплантации жизненно важных органов у собак прежде всего соблюдают три общих положения: 1. Операцию выполняют под эфирно-кислородным интубационным наркозом в условиях искусственной вентиляции легких, при систематическом контроле в ходе операции кислотно-щелочного состояния и свертывающей системы крови, на фоне гепаринизации донора и реципиента. 2. Операцию начинают одновременно двумя бригадами хирургов, синхронно удаляющими трансплантат у донора и соответствующий, подлежащий замене орган у реципиента, а заканчивают одной бригадой, выполняющей собственно трансплантацию. 3. Операцию во всех случаях проводят в условиях 25—30% гемодилюции донора и реципиента, переливания дезагрегирующих растворов и введения дезагрегирующих лекарственных средств. Целесообразно добавление к этим растворам до 0,1% раствора перекиси водорода или 0,01% перманганата калия. Основные моменты этих операций проводим как они описаны в монографиях Ю. М. Лопухина (1971), И. Д. Кирпатовского и
235
Э. Д. Смирновой (1972) и В. П. Кулик (1986) с некоторыми дополнениями и уточнениями.
Аллотрансплантацию в ортотопическую позицию печени у собак выполняют следующим образом. Сначала одна бригада начинает гепатэктомию у донора. С этой целью срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Последовательно пересекают связочный аппарат печени и малый сальник. Затем выделяют воротную вену до впадения селезеночной и краниальной брыжеечной вен и каудальную полую вену на участке от почечных вен до диафрагмы, отводя при этом кишечник влево и кверху. Боковые сосуды перевязывают и пересекают, по возможности оставляя прилегающие крупные лимфатические узлы. Печеночную артерию выделяют на всем протяжении вместе с чревной артерией от аорты до ворот печени, почти до ее деления на долевые артерии, перевязывая и пересекая левую желудочную и селезеночную артерию. Канюлируют у трифуркации брюшную аорту, подводя катетер в чревную артерию, и дистальный отдел каудальной полой вены. Начинают инфузию солевого раствора с гепарином, имеющего температуру +20°...+28 °С. Пунктируют желчный пузырь, отсасывают из него желчь и через него промывают внепеченочные желчные ходы, после чего отсекают общий желчный проток от двенадцатиперстной кишки. Путем срединной стернотомии вскрывают грудную полость и выделяют надпече-ночный отрезок каудальной полой вены проксимальнее печеночных вен. Пересекают диафрагму, оставляя ее фрагмент вокруг сосудов. В результате печень остается с соединенной с организмом донора только магистральными кровеносными сосудами. В процессе мобилизации печени и ее сосудов стараются максимально сохранить лимфатические сосуды, ствол блуждающего нерва, его ветви и веточки симпатической нервной системы.
