Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
Наряду с указанными типами повышения сосудистой проницаемости, вызывающими развитие воспалительного отека, возможны и другие варианты. В динамике воспаления не исключено также сочетание рассмотренных выше типов изменения проницаемости стенок сосудов.
Усиленная экссудация вы'зывает отек, боль — вследствие сдав-
48
ления нервных окончаний и проводников, нарушения функции — в результате увеличения диффузионного расстояния от капилляров до паренхиматозных клеток, а также их сдавления. Она может усугублять расстройства микроциркуляции, вызывая чрезмерную гемоконцентрацию, сладжирование эритроцитов и способствуя образованию тромбов. Вместе с тем увеличенная экссудация является, вероятно, одним из наиболее древних механизмов ослабления действия на организм агентов, вызывающих воспаление.
3.1.3. Эмиграция форменных элементов крови из сосудистого русла
Сосудистые изменения в очаге воспаления связаны с транформацией тока жидкой части крови и поведения ее форменных элементов. По L. Flurey (1970), в воспалительном очаге обнаруживают шесть фаз изменения микроциркуляции и поведения клеток крови. Уже в начале развития пассивной гиперемии в венулах наблюдается расширение осевого цилиндра, но клетки крови временно сохраняют свое положение в центре сосуда (фаза I). Далее по мере замедления кровотока форменные элементы в осевом цилиндре перераспределяются, лейкоциты выходят на границу осевого цилиндра и плазматического слоя, а в дальнейшем подходят к стенке сосуда и начинают прикрепляться к ней (фаза II). При еще большем замедлении кровотока адгезия лейкоцитов нарастает и клетки образуют муфты вдоль стенок сосудов, нарушая ламинарность кровотока (фаза III). Постепенно лейкоциты начинают проходить через стенку сосуда и эмигрировать в ткань (фаза IV). Одновременно происходит выраженное набухание эндотелия, еще более нарушается ток крови в микрососудах, с помощью того же механизма эмиграции форменных элементов из сосудов выходят эритроциты, что свидетельствует о грубых нарушениях проницаемости стенок венул (фаза V). По мере развития процесса на фоне толчкообразного движения крови или стаза разобщаются эндотелиальные клетки, нарушается целость стенок посткапилляров и венул, возникают тяжелые биохимические изменения, крови и появляются микрокровоизлияния (фаза VI).
В период краевого стояния привлекают внимание два основных явления — выход лейкоцитов из осевого цилиндра к его краю и приклеивание (адгезия) их к стенке сосуда. Еще А. Шкляревский (1868) в модельных экспериментах показал, что частицы с низким удельным весом, какими являются лейкоциты, в случае замедления тока жидкости относятся к стенке сосуда, а частицы с более высоким удельным весом (эритроциты) продолжают движение в центре сосуда. Однако известно, что повышение удельного веса лейкоцитов за счет поглощения ими введенной в кровоток животных киновари не предотвращает выход лейкоцитов в плазматический слой и их краевое стояние. S. L. Robbins и соавт. (1984) рассматривают мар-гинацию лейкоцитов как результат другого процесса: в застойном кровотоке эритроциты объединяются в «монетные столбики», кото-
49
рые занимают всю осевую часть сосуда, и лейкоциты оказываются в плазматическом слое.
Более полно раскрыты механизмы прохождения и прикрепления лейкоцитов к стенке сосуда в области развивающегося воспаления. Для осуществления краевого стояния необходимы два условия: повышение адгезивных свойств эндотелиальных клеток и активированное состояние лейкоцита, направляющегося в определенное место стенки сосуда. Важное значение имеет устранение отрицательного заряда эндотелиальной клетки и лейкоцита, в нормальных условиях предупреждающего адгезию. Отрицательный заряд мембраны эндотелиальной клетки уменьшается вследствие накопления в очаге воспаления Н+ и К . Определенное значение в этом имеют также катионные белки, выделяемые активированными лейкоцитами. Другим механизмом адгезии считают действие двухвалентных катионов плазмы — Са , Мп .+ и Mg +, которые снижают отрицательный заряд эндотелиальной клетки и лейкоцита и, помимо этого, активируют его ферменты, увеличивающие адгезивность. Все же наиболее важным представляется значение естественных факторов защиты (комплемента, фибронектина, иммуноглобулинов) и медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены) в инициации адгезии лейкоцитов к стенке сосуда при воспалении. Комплемент (С5а) и IlgG (Fc-фрагмент) обладают мощными хемоаттрактантными и адгезивными свойствами в отношении лейкоцитов в очаге воспаления. Связывание этих соединений с соответствующими рецепторами на мембране грануло- и агранулоцитов определяет их активацию и направленную хемоаттракцию к эндотелиальным клеткам сосудов. Фибронектин имеет ряд активных центров (доменов), каждый из которых связывается с соответствующим лигандом — коллагеном, фибрином, некоторыми микроорганизмами и, что особенно важно, со специализированными рецепторами лейкоцитов. Фибронектин находится не только в плазме, но и на коллагеновых волокнах, и на мембране эндотелиальных клеток, осуществляя направленную аттракцию ПЯЛ и мононуклеаров крови. Эффективность хемоатт-рактантного и адгезивного влияния фибронектина наиболее высока, если наряду с ним на соответствующих рецепторах цитолеммы лейкоцитов имеются С 1,3-фрагменты комплемента и Fc-фрагменты IgG. Вероятно, в данном случае активность лейкоцитов возрастает в результате межрецепторного взаимодействия. Важная роль медиаторов воспаления в процессах миграции лейкоцитов подробно рассмотрена ниже. Полученные в настоящее время данные о роли многочисленных биохимических факторов в этом процессе полностью подтверждают предположения И. И. Мечникова (1892), высказанные им в прошлом веке. Он полагал, что лейкоцит не просто привлекается в очаг воспаления внешними по отношению к нему силами, а наоборот, его роль активна. Фагоциты, обладающие чувствительностью, воспринимают сигналы из окружающей среды и реагируют на них изменением своего состояния и движением в направлении этих сигналов.
