Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
462
w
б.:
Рве. 9.23. Морфология воспалительного процесса в ожоговой ране, инфицированной ассоциациями грамотрицательных бактерий.
¦ — гнойно-некротический процесс в подкожной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. ж 200; б — палочковидное микробное тело в толще коллагеновых волокон зоны некроза. Интенсивное включение Н-уридинл в цитоплазме микроорганизма. Электронно-радиоавтогра-фическое исследование. * 32 ООО.
некротические (грамотрицательные бактерии) васкулиты, лимфангиты и лимфадениты, свидетельствующие о генерализации инфекции.
Фаза очищения ожоговой раны и последующее гранулирование,
463
организация и эпидермизация отражают заключительный этап воспалительного процесса, его пролиферативную фазу.
Фаза очищения ожоговой раны наступает позже по сравнению с обычной (хирургической) раной, что связано, как уже указывалось выше, с замедлением формирования демаркационного вала, торможением лизиса струпа, запаздыванием макрофагальной реакции. Последнее обстоятельство, по-видимому, связано со значительным количеством разрушенных лейкоцитов, выделением ими фактора, тормозящего миграцию макрофагов. Грануляционная ткань поэтому формируется неравномерно, преимущественно под участками отторжения струпа, а также непосредственно под струпом. Особенно велико микробное обсеменение при сепсисе у обожженных. Элект-ронно-радиоавтографическое исследование [Саркисов Д. С. и др., 1986, 1987] показало, что при инвазии микроорганизмов в рану происходит их селекция, повышаются вирулентность и патогенность. Одновременно меняется характер лейкоцитарной реакции: среди лейкоцитов грануляционной ткани много разрушенных, мало макрофагов и много лимфоцитов.
Течение этих процессов в значительной степени связано с особенностями лечения ожогов. В лечении тяжелых ожогов применяют традиционный «закрытый» метод с использованием масляных повязок и современный комбинированный, который включает как важнейшую составную часть «открытый» метод с применением камер абактериальной управляемой среды.
.При традиционном «закрытом» методе лечения в ране зона некроза представлена обычно толстым разлагающимся струпом, богатым разнообразной микрофлорой, содержание которой достигает 10 ' /г струпа. Струп обильно инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами, многие из которых разрушены, что способствует лизису струпа, благодаря выделению лейкоцитарных протеаз, лизосо-мальных ферментов. Формирование грануляций, как уже указывалось выше, значительно запаздывает вследствие позднего очищения раны от струпа. Они появляются лишь на 25—30-е сутки после начала лечения, причем в виде небольших островков. Количество капилляров в них значительно меньше, чем в «чистых» хирургических ранах. Среди клеток грануляций преобладают «круглоклеточные элементы»; макрофагальная реакция и пролиферация фибробластов угнетены (рис. 9.24, а). Грануляции отечны, инфильтрированы значительным количеством нейтрофильных лейкоцитов, многие из них распадающиеся (рис. 9.24, б). В грануляционной ткани часто происходят кровоизлияния в ее толщу, некроз капилляров, что обусловливает неоднородность самих грануляций. Для фибробластов грануляций характерна гиперпродукция коллагена, следствием чего нередко является ранний их склероз. При этом обычно нарушается процесс эпителизации. Характерно также наличие в грануляциях большою количества лимфо- и плазмоцитов. Подобное развитие грануляций ведет к тому, что репаративные процессы в ране и заживление ее затягиваются нередко до 100 сут. так как продлеваются сроки некрэктомии и аутопластики в связи
464
Рис. 9.24. Морфология воспалительного процесса в ожоговой ране при лечении «закрытым» способом.
а — в. инфильтрате наряду с нейтрофильными лейкоцитами много круглоклеточных элементов. Окраска гематоксилином и эозином. * 400; б — в пищеварительных вакуолях нейтрофильного лейкоцита располагаются неизмененные коккоподобные микробные тельца. Включения Н-ури-Дина в цитоплазме микроорганизмов свидетельствуют об их жизнеспособности и незавершенном фагоцитозе, Электронно-радиоавтографическое исследование. * 32 ООО.
с тем, что развивающиеся в ране грануляции малопригодны для приживления аутотрансплантатов.
В отличие от «закрытого» при «открытом» методе лечения ожогов
465
Рис. 9.25. Морфология воспалительного процесса в ожоговой ране при лечении «открытым» способом в управляемой абактериальной среде. Окраска гематоксилином и эозином.
а — поверхностное обсеменение ожогового струпа микроорганизмами, к 460; б —в грануляционной ткани — большое количество фибробластов и кровеносных капилляров, в строме — единичные нейтрофильные лейкоциты («чистые» грануляции), * 240.
быстро образуется сухой тонкий струп, в котором вегетация микрофлоры и инвазия ее обычно угнетены (рис. 9.25, а). Количество микрофлоры в ране уже на 5—7-е сутки лечения „резко снижено: поверхностно вегетирующая флора составляет до 10 на 1 см раны, а флора в глубине раны — по 10 на 1 г ткани. Значительно уменьшается содержание микрофлоры, ведущей в развитии раневой инфекции, — стафилококка и синегнойной палочки. Полностью ликвидируется обсеменение кишечной палочкой, протеем, энтеробактериями, стрептококком. На 5—10-е сутки после хирургической или химической некрэктомии в области раны начинается формирование грануляционной ткани, содержащей многочисленные капилляры. В ней преобладают активные макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, а плазмоциты единичны (рис. 9.25, б). Характерно отсутствие отека грануляционной ткани и тенденции к раннему ее склерозу, что типично для «естественного» заживления ожоговой раны. Даже на 15—20-е сутки грануляции остаются относительно свежими и содержат большое количество капилляров, что обеспечивает хорошее приживление аутолоскутов. Важной особенностью является равномерное созревание грануляций, обусловленное отсутствием в ране фокусов нагноения.
