Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
Если генерализация инфекции приводит к формированию преимущественно внелегочных поражений, возникает органный туберкулез: костно-суставной, мочеполовой, эндокринный, других органов (кожи, глаз, серозных оболочек, нервной системы).
Возможно развитие вторичного туберкулеза. Это результат либо обострения ранее существовавшего процесса в области первичного комплекса или внелегочных очагов в том случае, если там сохранились возбудители хотя бы с ослабленной вирулентностью [Струков А. И., Соловьева И. П., 1986], либо экзогенного повторного инфицирования больного (образование реинфекта).
На самой ранней стадии развития вторичный туберкулез представляет собой очаговую пневмонию, которая может рассосаться, организоваться или прогрессировать, подвергаясь при этом творожистому некрозу. Все эти изменения принципиально сходны с описанными при первичном туберкулезе, за исключением лишь того, что при вторичном туберкулезе отсутствует лймфогенная и гематогенная генерализация.
Наиболее тяжелой формой вторичного туберкулеза является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, возникающий в случае разрастания вокруг каверны туберкулезной грануляционной ткани, ко-
390
торая постепенно превращается в рубцовую ткань. Тяжистые разрастания соединительной ткани появляются и в окружающей каверну легочной ткани. Прогрессирование вторичного кавернозного туберкулеза в основном интраканаликулярное и сопровождается поражением не только бронхов и других отделов легких, но и трахеи, гортани, зева. Возможно также спутогенное инфицирование кишечника с образованием язв, преимущественно в дистальных отделах подвздошной кишки.
У беременных женщин, страдающих прогрессирующим туберкулезом, возможно развитие специфического плацентита и вслед за этим поражение зародыша.
Процесс весьма сходный по своим морфологическим проявлениям с туберкулезом, возможен и при вакцинации против него. В этом случае очаговое воспаление может возникнуть не только в коже в месте введения вакцины, но и в других участках, чаще всего в регионарных лимфатических узлах.
Лепра. Очаги поражения, вызванные Mycobacterium leprae, локализуются в коже, слизистых оболочках, особенно в проксимальных отделах дыхательных путей и пищеварительного тракта, а также во внутренних органах.
Выделяют несколько форм лепры, в первую очередь лепрома-тозную. При гистологическом исследовании в очагах воспаления выявляется значительное число микобактерий, которые нередко локализуются вокруг мелких сосудов, а в коже и вокруг ее придатков. Здесь же образуются специфические гранулемы — лепромы. Они состоят в основном из клеток типа эпителиоидных, а также многоядерных, которые называют клетками Вирхова. В этих клетках обнаруживаются микобактерии и многочисленные вакуоли, содержащие липиды разного характера.
Типичны изменения сосудов, особенно мелких. При легком поражении отмечается лишь гиперплазия эндотелия, при более тяжелых проявлениях возможен фибриноидный некроз стенки (медии), сопровождающийся тромбозом и завершающийся рубцеванием [Ravisse P., RollierR., 19861. Характерно также поражение нервов: выявляются участки, в которых искажена их архитектоника, что завершается некрозом и формированием гранулем. В дальнейшем периневрий может приобретать вид чешуи лука [Ravisse Р., Rollier R., 1986].
Макроскопически особенно характерен вид кожи. На лице, волосистой части головы, шее, туловище и конечностях видны элементы разного характера. Это прежде всего выступающие узловидные образования; имеются также желтоватые пятна, представляющие собой лепрозные инфильтраты, и лишенные волос и пигмента учатки рубцевания. Принципиально сходные изменения обнаруживаются в слизистых оболочках. При развитии этого процесса в носу возможно разрушение носовой перегородки. Лепромы выявляются также в печени, легких, лимфатических узлах, особенно шейных и паховых, яичках, костях и других органах.
Наряду с описанной формой лепры возможно развитие заболе-
391
вания, очаги поражения при котором, в частности в коже, весьма напоминают туберкулезные. Это послужило основанием для выделения туберкулоидной формы лепры. Микобактерии при этой форме не обнаруживаются или их мало. Одиако с помощью пероксидазного метода исследования антиген микобактерий может выявляться почти закономерно, причем в половине наблюдений — в плазмоцитах [Barros U. et al., 1987]. В очагах поражения, особенно в период затихания, содержится много лимфоцитов. Во внутренних органах не определяется изменений, напоминающих туберкулез; имеются лишь лимфогистиоцитарные инфильтраты с единичными эпителиоидными клетками, а также довольно много гемосидерина.
Патогенными для человека могут быть и другие микобактерии. Это относится, в частности, к Mycobacterium marinum. Поражения этой этиологии описаны, например, Е. N. Beckman и соавт. (1985). Онн возникают, как правило, после травмы рук рыболовным крючком. При гистологическом исследовании операционного материала выявляются гипертрофия и гиперплазия клеток, выстилающих синовиальные влагалища, на внутренней поверхности имеются наложения фибрина. В пораженных участках обнаруживаются также инфильтраты из нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов. Имеются четко отграниченные гранулемы без участков казеозного некроза, образованные в основном эпителиоидными клетками с небольшой примесью гигантских клеток типа Лангерганса (белый отростчатый эпидермоцит) или инородных тел.
