Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Особого внимания заслуживает рецидивирующая форма полипов эндометрия. Понятие «рецидив» неприменимо, если ранее при
244 •> Глава 1 1
удалении полипа эндометрия не проводили гистероскопический контроль.
В последние годы основная роль в возникновении полипов эндометрия отводится инфекционным и иммунным факторам. Развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия в 75% случаев происходит при ненарушенных гормональных соотношениях, у 95,3% больных эндометрий инфицирован. Кроме того, у больных с ГПЭ выявляется выраженный иммунодефицит в связи с иммуно-депрессивным действием эстрогенов, характером и количеством инфекционных агентов, длительностью хронического воспаления. Особенно это касается периода постменопаузы, когда резко снижается синтез эстрогенов в яичниках, снижаются метаболические процессы в эндометрии и резистентность к действию любого повреждающего фактора, в том числе микробного. В результате указанных нарушений развивается хронический воспалительный процесс в матке, который ведет к диффузной ГПЭ, а затем и к развитию очаговых пролифератов.
Роль гормональных нарушений как основного фактора возникновения полипов эндометрия подвергают сомнению многие исследователи.
Гормональный фактор в патогенезе полипа эндометрия в настоящее время рассматривается у больных, получающих тамоксифен. Примерно у 8% больных раком молочной железы, получающих тамоксифен, образуются полипы эндометрия.
Клиника. Маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. При больших полипах эндометрия могут быть схваткообразные боли внизу живота. Иногда полипы эндометрия остаются бессимптомными, особенно в постменопаузе.
Поскольку патогенетическую основу ГПЭ составляет ановуля-ция, ведущим симптомом у больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное. Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности спорна.
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия. Основные методы диагностики ГПЭ — трансвагинальное УЗИ, гидросоногра-фия и гистероскопия. Однако окончательный диагноз с указанием вида ГПЭ устанавливают после гистологического исследования со-скоба эндометрия.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуется в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии. Метод позволяет определить
Ві іутрі ім,і і'і v-иіая пл го/к.ния
245
выраженность пролиферативных изменений, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. УЗИ с трансвагинальным сканированием высокоинформативно, неинвазивно, безвредно для пациентки. Информативность метода варьирует в зависимости от вида патологии эндометрия и возраста женщины. Значимость трансвагинального УЗИ повышается при сочетании с гидросонографией.
Диагностика ГПЭ при УЗИ основывается на выявлении увеличенного в передне-заднем размере срединного маточного эха (М-эха) с повышенной акустической плотностью (рис. 11.1).
У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла.
Лучше всего проводить исследование сразу после менструации, когда тонкое М-эха соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение передне-заднего размера М-эха на всем протяжении либо локально должно расцениваться как патология. Структура гиперплазирован-ного эндометрия может быть или гомогенной или с эхонегативными включениями, которую трудно дифференцировать с полипами эндометрия. Может определяться атипическая ГПЭ, при которой на эхограмме ровные утолщенные контуры эндометрия с низкой звукопроводимостью ограничивают гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. В большинстве наблюдений отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается.
В постменопаузе длительностью до 5 лет толщину М-эха до 5 мм можно считать нормой (рис. 11.2), при длительной постменопаузе толщина М-эха не должна превышать 4 мм (при однородной структуре). У пациенток в постменопаузе, получающих ЗГТ, характер М-эха оценивают в зависимости от вида и режима ЗГТ и доз гормональных препаратов.
Точность диагностики ГПЭ при УЗИ составляет 60—70%. Гид-росонография не улучшает диагностику.
Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоид-ные, реже округлые включения в структуре М-эха и полости матки повышенной эхоплотности (рис. 11.3). Диагностические затрудне-
Рис. 11.1. Ультразвуковая картина гиперплазии эндометрия (М-эхо).
246 <> Глава 11
Рис. 11.2. М -эхо в постменопаузе.
Рис. 11.3. УЗИ полипа эндометрия. Рис. 11.4. Гидросонография поли-
па эндометрия (ножка).
ния возникают при железистых полипах эндометрия, которые в соответствии с формой полости матки бывают листовидными, уплощенными, могут не приводить к утолщению М-эха и по звукопроводимости близки к окружающему эндометрию. Регистрация цветовых эхосигналов при допплеровском исследовании позволяет дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями, а у менструирующих пациенток со сгустками крови, но кровоток при ЦДК в полипах определяется не всегда. Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80—98%. Контрастирование полости матки при гидросонографии расширяет диагностические возможости УЗИ и позволяет точно локализовать ножку полипа (рис. 11.4).
