Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Этиология и патогенез. Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется в основном гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины
Во>Л1.;.и!г»71Ы1Ыо іабо/кінопіія /Г.емікіїч по-човых органом 159
возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом партнером возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям.
В структуре генитального туберкулеза первое место занимает поражение маточных труб (90—100%), второе — эндометрий (25— 30%). Реже встречается туберкулез яичников (6—10%) и шейки матки (1—6%), совсем редко — туберкулез влагалища и наружных половых органов.
В очагах поражения развиваются типичные для туберкулеза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения — туберкулезные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков матки нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей.
Классификация. Клинико-морфологическая классификация различает:
• хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами;
• подострую форму с экссудативно-пролиферативными изменениями и значительными поражениями;
• казеозную форму с тяжелыми и острыми процессами;
• законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов.
Клиническая картина. Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания, но в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20—30 лет. В редких случаях заболевание встречается у более старших пациенток и даже у женщин в постменопаузе.
Генитальный туберкулез имеет в основном стертую клиническую картину с большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение
п*
160 " Г'іагкі 6
генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток нарушается менструальная функция: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгомено-рея, реже мено- и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также с туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в малом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относятся признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или ка-зеозных изменений во внутренних гениталиях.
У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.
Диагностика. Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и стертости клинической симптоматики диагностика генитального туберкулеза затруднена. На мысль о туберкулезной этиологии заболевания может навести правильно и тщательно собранный анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулезном диспансере, экстрагенитальные очаги туберкулеза в организме. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей и длительный субфебрилитет. При гинекологическом исследовании иногда выявляют острое, подострое или хроническое воспалительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако данные гинекологического исследования обычно неспецифичны.
Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция проявляется повыше-
