Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Типы ВМК. ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.), с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. В России наиболее часто применяются:
• медьсодержащий Multiload-Cu 375 (цифрой обозначается площадь поверхности металла) фирмы «Органон» (Нидерланды), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;
• Cooper T 380 А («Шеринг», Германия) Т-образный с высоким содержанием меди и сроком использования 6—8 лет;
• гормональная внутриматочная система «Мирена» («Шеринг», Германия), сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, — Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел по 20 мкг/сут. Срок использования 5 лет. Механизм действия. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости
Современные методы контраікчшии 369
матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды.
В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:
• усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;
• развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• повышение сократительной деятельности матки в результате увеличения синтеза простагландинов.
Гормонсодержащие ВМК, кроме того, оказывают локальное действие на эндометрий путем постоянного выделения гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки.
Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92—98% (индекс Перля колеблется от 0,3—0,5 при использовании гормонсодержащих ВМК до 1—2 при применении ВМК с добавками меди).
ВМК можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4—8-й день от начала менструации. В этот период цервикальный канал приоткрыт, слизистая оболочка матки менее ранима, а менструация служит относительно надежным признаком отсутствия беременности. ВМК можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности, хотя некоторые клиницисты предпочитают устанавливать контрацептив через 1 мес после операции, когда минует возможность ранних послеабортных осложнений. По мнению экспертов ВОЗ, ВМК следует вводить через 2—3 мес после родов и не ранее чем через 5—6 мес после кесарева сечения. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. ВМК можно вводить только женщинам с I—II степенью чистоты мазков. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.
В течение 7—10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Жен-
370
[ сіава Iе)
щине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение врача рекомендуется через 7—10 дней после введения ВМК, а затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих внут-риматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.
ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за «усики». При отсутствии или обрыве «усиков» (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива при помощи УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.
Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений), вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив через влагалище. Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.
