Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза трудна, поскольку эти свищи расположены в брюшной полости и недоступны осмотру. Диагностические мероприятия направ-
{\'И{па-ч1.ные свищи 361
лены на определение локализации гнойного процесса в малом тазу, степени вовлечения кишечника в патологический процесс и глубины деструкции ткани, анатомо-функциональных характеристик формирующегося либо сформировавшегося свища.
К диагностическим методам относятся двуручное ректовагиналь-ное исследование, УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками, колоноскопия, ректороманоскопия. Фистулографию проводят при сложных свищах через наиболее доступное свищевое отверстие, что позволяет определить локализацию свищевого хода, ответвления и затеки. Достаточно полную информацию о локализации и характере гнойного процесса в малом тазу, состоянии матки и придатков матки, динамике формирования кишечно-генитальных свищей дает компьютерная томография.
Лечение кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза должно быть только хирургическим, включающим в себя «кишечный» и гинекологический этапы.
При генитальных свищах воспалительного генеза возможность реконструктивных органосохраняющих операций ограничена в связи с обширностью гнойно-деструктивных изменений и высоким риском рецидива заболевания. Целесообразна радикальная операция в объеме экстирпации матки с адекватной ревизией, санацией и дренированием брюшной полости.
Профилактика генитальных свищей — предупреждение акушерского травматизма, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерских и гинекологических операций. Профилактика кишечногенитальных свищей воспалительной этиологии заключается в адекватном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, предупреждении развития гнойного процесса в малом тазу.
МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ
Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение в акушерско-гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами становятся химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения.
В зависимости от вовлеченных в патологических процесс органов различают пузырно-генитальные, мочеточнико-генитальные и
362 <> Глава 18
уретро-влагалищные и комбинированные (мочеполовые и мочекишечные) свищи. Формирование и клиническая картина мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.
Пузырно-генитальные свищи составляют большинство мочеполовых свищей (55—65%). В зависимости от причины возникновения различают пузырно-влагалищные свищи травматического, воспалительного, онкологического и радиационного генеза.
Пузырно-генитальные свищи травматического генеза
Этиология. Повреждения мочевых путей при гинекологических операциях остается самым распространенным видом травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи после гинекологических операций обусловлены в основном тяжестью гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, а также недостаточной квалификацией хирурга. С широким внедрением лапароскопического доступа в оперативной гинекологии в последнее десятилетие появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.
Пузырно-генитальные свищи в результате акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу тяжелой акушерской патологии и являются следствием экстремальной ситуации и необходимости срочно извлечь плод или удалить матку.
Клиника. Основной симптом пузырно-влагалишных свищей — непроизвольное и постоянное подтекание мочи из влагалища. Если свищ стал результатом незамеченной травмы мочевого пузыря, то подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространенности патологического процесса (обычно 7—11-е сут). Клинически очень важно установить, подтекает ли моча при сохраненном мочеиспускании или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при точечных свищах и свищах, расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких), может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом — психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.
Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцово измененный свод влагалища. Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами:
I ; пиглльные СПІШІМ 363
• сбор анамнеза и гинекологический осмотр;
• проведение трехтампонной пробы*;
• цистоскопия и вагинография;
• УЗИ почек;
• по показаниям экскреторная урография, радионуклидная ре-нография, цистография в 3 проекциях.
