Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Лигатуры, как правило, шелковые или лавсановые, выявляются у больных с хроническими эндометритами и пиометрой с кесаревым сечением или консервативной миомэктомией в анамнезе. Эти пациентки жалуются на постоянные гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибактериальной терапии, и вторичное бесплодие.
Диагностика. Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. Все остальные (УЗИ, при необходимости лапароскопия) являются вспомогательными.
УЗИ. Ультразвуковая картина при ВМК зависит от его формы и типа. Каждый тип ВМК дает характерное и четкое эхогенное изображение, зависящее от локализации ВМК в матке.
В оптимальной ситуации дистальная часть ВМК локализуется в дне, а проксимальная не достигает уровня внутреннего зева (рис. 11.30). Рис. 11.30. УЗИ вмк.
1R*
272 Глава 11
PMR « 04В
3«j в ц/г і сйіи« |-i<ii
• R СЙШРІ
DISTANCE * 41.6*1»
> DISTANCE • 53.4*1»
EXIT *9 СйІ.
Рис. 11.31. УЗИ (фрагментарные остатки ВМК в миометрии и полости матки).
При патологическом смещении ВМК его проксимальная часть визуализируется в верхней трети цервикального канала. Наиболее серьезное осложнение ВМК — перфорация матки. Она может быть неполной (ВМК проникает в миометрий) или полной (ВМК частично или полностью выходит за пределы матки).
Фрагменты ВМК могут определяться как в полости матки, так и в толще миометрия в виде линейных включений резко повышенной эхогенности и различных размеров (рис. 11.31).
Точная ультразвуковая диагностика костных фрагментов затруднительна. При УЗИ они могут определяться в виде разрозненных эхонасыщенных структур неправильной формы.
УЗИ при лигатурах в полости матки малоинформативно.
Гистероскопия. Эндоскопическая картина ВМК зависит от его вида и времени проведения исследования.
При длительном пребывании ВМК в матке он частично прикрывается си-нехиями и лоскутами эндометрия, кристаллами солей (рис. 11.32). Возможно образование пролежня на стенке матки. При подозрении на фрагмен-
Рис. 11.32. Гистероскопическая картина ВМК покрытой кристаллами солей.
Чи'триматочная патология 273
А
Рис. 11.33. Гистероскопическая картина ВМК с «усами».
ты ВМК гистероскопию необходимо проводить в раннюю фазу пролиферации, тщательно осматривая все стенки матки. Фрагменты ВМК могут быть остатками раздробленной пластиковой части, металлическими обломками, «усами» (рис. 11.33) и могут как свободно находиться в полости матки, так и частично внедряться в ее стенку. При выявлении перфорации матки ВМК гистероскопию выполняют совместно с лапароскопией.
Гистероскопия проводится тогда, когда в полости матки остаются фрагменты ВМК вследствие его неудачного удаления и есть подозрение на перфорацию матки ВМК. Длительное пребывание ВМК в полости матки иногда приводит к его плотному прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки удаления фрагментов ВМК в таких ситуациях безуспешны. Гистероскопия позволяет определить локализацию самого ВМК или его фрагментов и прицельно удалить эти инородные тела.
Гистероскопическая картина костных фрагментов зависит от длительности их пребывания в матке. Если срок относительно небольшой, то видны пластинчатые плотные белесоватые образования с острыми краями, внедрившиеся в стенку матки (рис.
11.34). При попытке их удалить часто начинается кровотечение. Если костные фрагменты долго находились в полости матки (более 5 лет), они имеют характерное кристаллическое строение (коралловидную форму) и при попытке удаления щипцами рассыпаются, «как песок». Костные фрагменты чаще располагаются в области устьев маточных труб и дне матки (рис. 11.35).
Лигатуры при гистероскопии определяются как белесоватые нити на фоне общей гиперемии слизистой матки в ее нижней трети по передней стенке (после кесарева сечения) или на различных участках (после консервативной миомэктомии) (рис. 11.36, 11.37).
Лечение. Инородные тела удаляют из матки при гистероскопии с помощью специальных эндоскопических инструментов. Не реко-
Рис. 11.34. Гистероскопическая картина костных фрагментов.
274 Глава 1L
мендуется пытаться удалять ВМК без видимых «усов» вслепую, различными приспособлениями. Такие попытки обычно приводят к деформации и фрагментации ВМК, а иногда и к перфорации матки. При подозрении на перфорацию матки ВМК проводят совместно гистероскопию и лапароскопию.
Если по данным УЗИ в толще миометрия определяются фрагменты ВМК, а при гистероскопии и лапароскопии
Рис. 11.37. Лигатуры в полости матки, матки.
их определить не удается, не следует пытаться извлекать эти фрагменты из толщи стенки. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациенткой.
В послеоперационном периоде после удаления инородного тела из матки рекомендуется антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к препарату.
Список литературы
Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. — М.: Медицина, 1999. — 327 с.
