Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Гистероскопия используется как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции.
При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде полоски ткани треугольной формы различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости (рис. 11.28), причем в каждой из них определяется одно устье маточной трубы.
Внутриматочная паги югия 269
Рис. 11.28. Гистероскопическая картина внутриматочной перегородки, разделяющей полость матки на 2 гемиполости.
Рис. 11.29. Гистероскопия. Неполная внутриматочная перегородка.
Гистероскопия под прямым визуальным контролем порой затруднительна, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Во время диагностической гистероскопии можно определить толщину и протяженность перегородки. Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной (рис. 11.29). Чаще перегородка бывает продольной, длиной от I до 5—6 см, но могут встречаться и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречаются перегородки в цервикальном канале. При расположении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале просматриваются два темных отверстия, разделенных белесоватой полоской. Если перегородка толстая, могут возникнуть трудности при ее диффе-ренцировке с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу попадает в одну из полостей, диагноз может быть ошибочным, поэтому следует помнить об ориентирах — устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Более точно определить вид порока развития матки, особенно при толстой и полной перегородке, можно при сочетании гистероскопии с гистеросальпин-гографией и лапароскопией.
Дополнительные методы исследования. Высокой информативностью в диагностике пороков развития матки обладают магнитно-резонансная томография и спиральная рентгенокомпьютерная томография. Они позволяют уточнить диагноз в сложных случаях на этапе обследования и избежать использования инвазивных методов диагностики. Однако эти методики ввиду их дороговизны и
18. Заказ N*2187
270 Глава 11
труднодоступности в нашей стране пока не нашли широкого применения.
Лечение. Хирургическое лечение внутриматочной перегородки, по мнению многих авторов, должно проводиться только в случаях выраженного нарушения репродуктивной функции. По мнению других, сразу же после выявления внутриматочной перегородки пациентке необходимо предлагать метропластику, не дожидаясь осложнений.
В настоящее время методом выбора лечения внутриматочной перегородки является рассечение ее под визуальным контролем трансцервикальным путем через гистероскоп. Перегородку можно рассекать с помощью эндоскопических ножниц (при тонкой перегородке) либо с помощью гистерорезектоскопа (при толстой, широкой васкуляризированной перегородке). Возможно применение лазера.
При полной перегородке матки, переходящей в цервикальный канал, рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности.
Большинство авторов рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью быстрой эпителизации и уменьшения вероятности формирования синехий в месте рассечения перегородки назначать эстрогены (эстрофем 2 мг ежедневно или в первую фазу) на 2—3 мес.
Прогноз. Трансгистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки является щадящей и малотравматичной операцией, не оставляющей рубца. В дальнейшем возможны роды через естественные родовые пути. Частота нормальных родов, по данным различных авторов, после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70—85%. Однако в литературе имеются упоминания о разрывах матки во время беременности после как осложненной (перфорация матки), так и неосложненной гистероскопической метропластики. Необходимо помнить об истончении дна матки после такой операции.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В МАТКЕ
К инородным телам в матке относятся внутриматочные контрацептивы (ВМК) и их фрагменты, костные фрагменты плода, различные лигатуры.
Внутриматочная патология 271
Клиника. Клиническая картина инородных тел в полости матки чаще всего проявляется различными нарушениями менструальной функции (меноррагии, менометроррагии, ациклические кровяные выделения). При длительном пребывании инородного тела в матке возможны вторичное бесплодие, явления хронического эндометрита или пиометра. Инородное тело в полости матки (фрагменты ВМК) может оставаться бессимптомным.
Болевой синдром сопровождает перфорацию матки ВМК и его дальнейшую миграцию к соседним органам с возможной их перфорацией. Не исключена миграция ВМК в сальник, ректосигмоид-ный угол толстой кишки, забрюшинное пространство, мочевой пузырь, в слепую кишку, к области аппендикулярного отростка, в тонкую кишку, к придаткам матки.
Костные фрагменты обычно становятся случайной находкой у пациенток с нарушениями менструального цикла, длительным эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляются прерывания беременности в большом сроке (13—14 нед и более), осложнившиеся, как правило, длительным кровотечением, иногда с повторными выскабливаниями полости матки.
