Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Гормональная терапия ГПЭ без атипии и железистых полипов эндометрия предусматривает применение прогестагенов в циклическом или непрерывном режиме (для прекращения менструаций):
• примолют-нор, норколут, провера по 10 мг с 5-го по 25-й день менструального цикла (при сохраненном менструальном цикле) или ежедневно в течение 6 мес;
• депо-провера по 150 мг в/м 1 раз в неделю в течение 6 мес;
Внутриматі яшая патологпя
253
• 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день менструального цикла или 2 раза в неделю в течение 6 мес;
• бусерелин (эндоназальный спрей) 3 раза в день (0,9 мг/сут) в течение 6 мес;
• золадекс, диферелин по 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 3—4 инъекции.
Контроль эффективности лечения осуществляется УЗИ через 3, 6 и 12 мес, аспирационной биопсией эндометрия через 3 мес и гистероскопией с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки при указаниях на патологию эндометрия (после первичного обследования скрининг-методами).
Диспансерное наблюдение проводят не менее 1 года при стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузе.
ГПЭ с атипией в перименопаузе требует назначения более высоких доз парентеральных гестагенов или аналогов ГнРГ:
• золадекс, диферелин по 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 4—6 инъекций;
• бусерелин (эндоназальный спрей) 3 раза в день (0,9 мг/сут) 6-9 мес;
• гестринон, неместран 2,5 мг 3 раза в неделю 6—9 мес;
• депо-провера 300—600 мг в/м 1 раз в неделю 6—9 мес;
• 17-ОПК по 500 мг в/м 2 раза в неделю 6—9 мес;
• даназол, дановал по 600 мг внутрь ежедневно 6—9 мес.
Контроль эффективности лечения осуществляется через 3 мес от
начала лечения путем аспирационной биопсии эндометрия, УЗИ. Через 6 мес показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 12—24 мес с динамическим ультразвуковым скрининг-контролем.
При рецидивирующей ГПЭ без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция — аблация (резекция эндометрия). Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в пре- и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству (гистерэктомия).
Ведение пациенток с ГПЭ в постменопаузе. При впервые выявленном ГПЭ у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (17-ОПК, депо-провера) в непрерывном режиме на 8—12 мес или аналогами ГнРГ (бусерелин, золадекс, диферелин) в течение 6—8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтамия, антиагреганта-ми. Лечение проводится под ультразвуковым контролем состояния
17. Заказ № 2187.
254 * Глава 11
органов малого таза и цитологическим контролем через 3 и 6 мес. Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано тем пациенткам, у которых при скрининг-обследовании заподозрена патология эндометрия.
Рецидив ГПЭ в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству — гистероскопической аблации эндометрия или экстирпации матки с придатками. Допустима надвлагалищная ампутация шейки матки с придатками (при отсутствии патологии шейки матки) или двусторонняя аднексэктомия.
При атипической ГПЭ в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции — пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и значительном риске оперативного лечения (пангистерэктомии) допустимо длительное лечение указанными выше гормональными препаратами.
Лечение больных с полипами эндометрия. Основной метод лечения — прицельная полипэктомия. Полное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия на месте полипа) возможно только с помощью гистероскопического оборудования. Для полип-эктомии можно использовать как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технологию, лазерный проводник. Электрохирургическое иссечение при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных, а также при рецидивирующих полипах эндометрия. У пациенток в перименопаузе гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с аблацией (резекцией) эндометрия.
О тактике дальнейшего ведения единого мнения нет. Многие авторы считают, что достаточно удаления полипа. Другие после удаления железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию. Вид и длительность гормональной терапии зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопутствующей патологии. При лечении больных с полипами эндометрия в постменопаузе используют те же гормональные препараты, что и при ГПЭ других видов в этой возрастной группе.
ПОДСЛИЗИСТАЯ (СУБМУКОЗНАЯ) МИОМА МАТКИ
У 20—32% больных миоматозные узлы имеют субмукозную локализацию, что в большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению вследствие ярко выраженной клинической симптоматики.
Вму'і рима і очная патология О 255
