Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, а при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.
Гистологическое исследование соскобов слизистой матки — метод окончательной диагностики ГПЭ.
Лечение ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.
Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой менопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса.
Ведение пациенток репродуктивного возраста с ГПЭ. Традиционным методом лечения ГПЭ является гормональная терапия. В репродуктивном возрасте она преследует цель как профилактики ре-
Внутриматочная патология 251
цидива ГПЭ, так и восстановления овуляторного менструального цикла.
При ГПЭ без атипии и железистых полипах эндометрия чаше используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по контрацептивной схеме. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены 3-го поколения с меньшей частотой побочных реакций андрогенного типа и не дающим метаболических эффектов (силест, регулон, новинет, ригевидон).
В позднем репродуктивном возрасте предпочтительнее использовать прогестагенные препараты примолют-нор, норколут, дюфа-стон, провера по 5—10 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес; 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла в течение 3—6 мес.
Контроль эффективности лечения осуществляется путем аспира-ционной биопсии эндометрия и УЗИ через 3, 6 и 12 мес. В сомнительных случаях или при подозрении на патологический процесс эндометрия целесообразно проводить гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки.
Диспансерное наблюдение проводят не менее 1 года при стойкой нормализации менструального цикла.
При ГПЭ с атипией и аденоматозных полипах эндометрия у пациенток репродуктивного возраста гормональное лечение проводится в непрерывном режиме прогестагенами или антигонадотроп-ными препаратами:
• золадекс, диферелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 3 инъекции;
• бусерелин (эндоназальный спрей), 3 раза в день (0,9 мг/сут), в течение 6—9 мес;
• гестринон, неместран по 2,5 мг 2—3 раза в неделю, в течение
6—9 мес;
• 17-ОПК по 500 мг в/м 2 раза в неделю в течение 6—9 мес;
• даназол, дановал по 400—600 мг ежедневно в течение 6—9 мес. Для оценки эффективности гормональной терапии ГПЭ через 3,
6 и 12 мес от начала лечения показано контрольное обследование, включающее УЗИ и цитологическое исследование аспирата из полости матки. Контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией целесообразно проводить через 3 мес от начала лечения.
С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показаны стимуляторы овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5-го по 9-й день цикла в
252 v 1 лава 1 1
течение 3—6 мес). После нормализации менструального цикла лечение прекращают.
Диспансерное наблюдение должно осуществляться в течение 12—24 мес после прекращения лечения при отсутствии данных, указывающих на патологию эндометрия.
Рецидивирование ГПЭ свидетельствует о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопия, биопсия или резекция яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Следует также исключить инфекционный фактор как возможную причину ГПЭ и неэффективности гормонотерапии.
При неэффективности гормонотерапии, рецидиве ГПЭ без атипии показана аблация (резекция) эндометрия. Необходимые условия для выполнения гистероскопической операции: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки, не превышающая (по данным разных авторов) 10 нед беременности. Миома не является противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия, но ни один из узлов не должен быть более 4—5 см. Аденомиоз ухудшает результаты операции.
Повторное возникновение атипической ГПЭ или аденоматозных полипов эндометрия требует оперативного лечения (объем операции решается индивидуально).
Лечение ГПЭ у пациенток в пре- и перименопаузе. Первый этап лечения также включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Дальнейшая терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения определяются также необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций.
