Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
обилия сращеиий, спаек, наличия инфильтрированных тканей и не записывает в операционный журнал, что произведена аппендэктомия из рыхлого инфильтрата. Вот почему выше упоминалось, что в действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются чаще, чем принято считать.
Если регистрировать только плотные инфильтраты, пальпируемые через переднюю брюшную стейку, прн которых явно противопоказано оперативное вмешательство, то процент их составит примерно 0,3—0,5. Если же фиксировать все моменты, когда хирург выделяет из рыхлых воспаленных тканей червеобразный отросток, разрушает организующийся инфильтрат, то процент аппендикулярных инфильтратов резко увеличится.
Прн аппендикулярных инфильтратах хирургическая тактика всегда была спорной. Д. А. Арапов (1956) отметил, что «наименее определенно обстоит дело с вопросом о тактике прн аппендикулярном инфильтрате». Это обусловлено тем, что прн аппендикулярных инфильтратах исходы всегда значительно хуже, а прогноз наиболее неблагоприятен. Это подтверждается данными Ю. А. Якса-нова (1963): из 372 поступивших с заявлениями аппендикулярного инфильтрата и абсцесса летальный исход наблюдался у 2,5% больных.
Анализируя литературные данные, можно прийти к выводу, что имеющиеся расхождения во взглядах на принципы лечения аппендикулярного инфильтрата не так уж значительны. Большинство авторов: Д. А. Ара-
пов (1956), В. И. Колесов (1972), Н. С. Утешев и соавт.
(1975), М. Mastynska (1955), В. Foran и I. Вегпе (1955), Н. J. Prexl (1956) и др. четко выражают свою точку зрения на необходимость консервативного лечения плотного аппендикулярного инфильтрата. Е. Д. Двужильная- (1964) считала, что прн плотном аппендикулярном инфильтрате его разрушение и последующая аппендэкто-мня из инфильтрата технически трудны. Но она писала: «Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время операции, то прн наличии рыхлых спаек рекомендуется аппендэктомия». М. С. Граменнцкая и М. А. Акза-мов (1976) считают, что хирургическая тактика прн аппендикулярных инфильтратах должна применяться с учетом сроков формирования инфильтрата и патологоанато-мнческнх особенностей. А. М. Меженнн (1980), высказываясь за консервативную терапию аппендикулярных инфильтратов, пишет: «Если аппендикулярный инфильтрат
|8Г>
обнаруживается во врскя лапаротомин, необходимо сделать попытку' аппеидэктомии. Это удается при наличии нежных спаек. Настойчивые попытки нецелесообразны — опасны».
Г. Н. Захарова и соавт. (1976). М И. Лыткин и соавт.
(1976). И. А. Ерюхии и А. А. Урманчнев (1982), высказываясь за консервативное лечение плотных инфильтратов, прн наличии рыхлых аппендикулярных инфильтратов считают необходимым прибегать к активной хирургической тактике.
Г. Н. Захарова писала: «Это непорочное воспалительное образование (рыхлый инфильтратИ.Р.) может вызвать генерализованный процесс э брюшной полости, поэтому в тактическом отношении вопрос всегда решается в пользу аппеидэктомии». А. И. Краковский и А. И. Уткина (1981), выделяя понятие «рыхлый аппендикулярный инфильтрат», считают, что апсендэктомия нз рыхлого инфильтрата технически ничем не отличается от обычной.
Сопоставив точки зрения по этому вопросу, можно сказать, что, обнаружив аппендикулярный инфильтрат, хирург должен действовать с повышенной ответственностью, так как анализ многих историй болезни показывает, что неоправданное поспешное решение в этих случаях может привести к тяжелый осложнениям и летальному исходу.
Определяющим моментом в принятии решения является наличие или отсутствие перитонита, источником которого является червеобразный отросток, замурованный в глубине инфильтрата. При перитоните аппендикулярного происхождения, в технически слсжных условиях, когда в области слепой кишки нвблюдаются обширные сращения, для выделения червеобразного отростка хирург волей-неволей должен разрушать образовавшийся инфильтрат. Такая активная хирургическая тактика обусловлена наличием перитонита. При отсутствии перитонита, когда только легкая гиперемия серозных покровов кишечника свидетельствует, что рядом, в илеоцекальном углу кишечника, имеется воспалительный процесс, который хорошо отграничен инфильтрированными тканями, хирург руководствуется правилом: «Плотные аппендикулярные инфильтраты не разрушают».
1ST
Глава VIII
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В СТРУКТУРЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Летальность при остром аппендиците чаше всего объясняется поздним поступлением больных с перитонитом, исход которого при всех усилиях хирургов предопределен. Но, как показывает практика, позднее поступление больных в хирургический стационар нередко обусловлено не только попытками самолечения, но и самыми разнообразными ошибками диагностики острого аппендицита иа догоспитальном этапе. Большинство ошибок вызвано неправильным представлением врачей об особенностях клинической симптоматики некоторых сложных форм острого аппендицита.
Чтобы выяснить, как диагностические ошибки сказываются на конечных результатах лечения острого аппендицита, мы провели анализ 175 историй болезни больных, умерших от острого аппендицита. Одну группу составили умершие в нашей клинике и городе за несколько лет (51 — взрослые и дети), вторую группу — умершие в других регионах (124 —только взрослые).
