Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Возможно и вялое течение воспалительного процесса в области культи отростка с развитием плотного инфильтрата в правой подвздошной области. Поводом к развитию подобных инфильтратов могут быть капроновые или шелковые лигатуры. В связи с этим предпочтительно использовать рассасывающийся шовный материал для перевязки культи отростка и лигирования сосудов при аппеидэктомии.
Шов на операционную рану и дренирование брюшной полости. В конце аппеидэктомии перед хирургом обычно встает вопрос о закрытии операционной раны: зашить ли операционную рану наглухо применить ли редкие швы на кожу, ввести резиновые или марлевые выпускники в подкожную жировую клетчатку или к брюшине, а если имеется гнойный выпот, нужно ли вставлять дре-
178
нажн в брюшную полость или показано введение тампонов?
Ответы на поставленные вопросы не когут быть однозначными. Все решается с учетом конкретных условий операции, в зависимости от представлений о патогенезе послеоперационных осложнения к от наличия в арсенале хирурга лечебных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики, протеолитические ферменты и др.). В период высокой эффективности антибиотиков подавляющее большинство хирургов прибегали к глухому шву операционной раны даже при наличии перитонита. При этом даже в случаях, когда имелся гнойный выпот в брюшной полости, наблюдались хорошие результаты: операционная рана заживала первичным натяжением, а явления перитонита быстро шли иа убыль К настоящему времени эффективность большинства антибиотиков резко снизилась и наложение глухого шва на операционную раиу оправдано только при незначительно выраженных патоморфологических изменениях в червеобразном отростке и отсутствии гнойного выпота в брюшной полости.
При перфоратнвиых аппендицитах, особенно в тех случаях, когда хирург обнаруживает большое количество гноя с колибацнллярным запахом, показано тампонирование брюшной полости и введение дренажей. Вопрос о показаниях к тампонаде и дренированию брюшной полости наиболее спорный, прн этом нередки крайние точки зрения и столкновение мнений. Как тампон, так н дренаж не являются панацеей от всех бед послеоперационного периода. Достоинство тампонады заключается в том, что создаются условия для отгравнчення гнойного очага от остальной брюшной полости. Но тампоны хорошо выполняют свою функцию только первые 3—4 сут, после этого срока оин плохо отсасыввют экссудат из брюшной полости, ослнзняются, концы их выше операционной раны подсыхают и эффективность тампонов резко снижается. Но к этому времени они обычно успевают сыграть свою роль.
Можно опасаться, что тампоны вызовут обильные сращения в брюшной полости. Существует мнение, что тампоны способствуют образованию кишечных свищей из-за давления на стенку воспаленной кишки. Возможна эвентрацня петли кишки, расположенной рядом с тампоном, или же она возникает после его извлечения. Все этн опасения преувеличены. Обширные сращения нередко образуются и без тампонов, когда брюшная полость 12» 179
ушита наглухо, все зависит от степени воспаления серозной оболочки. Кишечные свищи чаще являются следствием перитонита, а не механического давления тампонов и дренажей иа стейку кишки. Во избежание развития эвеитраций хирург ие должен очень туго ушивать операционную рану вокруг тампоноа. Их нужно вводить в брюшную полость рыхло, ио ие оставлять излишне свободное пространство между тампоном и операционной раной. В пераом случае тампон, зажатый в операционной райе, ие будет отсасывать экссудат из брюшной полости и превратится в своеобразную пробку, во втором случае вероятность эвеитрации резко возрастет. За последние годы мы все чаще прибегаем к тампонированию брюшной полости прн перфоративиых аппендицитах, осложненных той или иной формой перитонита.
Одной из частых ошибок хирурга иа заключительном этапе аппеидэктомии является применение глухого шва операционной раны при деструктивных формах острого аппендицита. Отсутствие тампонады ’брюшной полости в тех случаях, когда при аппеидэктомии был обнаружен ихорозный гной, как правило, приводит к тяжелому течению послеоперационного периода с высокой температурной реакцией и явлениями прогрессирующего перитонита. Во время релапаротомии обнаруживают меж-кишечиые гнойники, гнойные затеки и убеждаются, что это следствие плохого осушения брюшной полости при аппеидэктомии и отсутствия тампонады. Дренажи в случаях осложненного аппендицита чаще всего малоэффективны, и через сутки после операции из них уже ничего не выделяется. В связи с этим и антибиотики, введенные по дренажу, так и остаются в самой трубке. Хирургу почти никогда не приходится раскаиваться в том, что он цвел тампоны в брюшную полость. Наоборот, очень часто приходится сожалеть, что не была в свое время сделана тампонада, так как понадеялись на эффект введенных в брюшную полость антибиотиков и дренажа.
Это же можно сказать и по поводу операционной раны. Чаще хирургу приходится сожалеть, что ои ушил операционную рану при, казалось бы, «обычном» флегмонозном или гангренозном аппендиците. Поступил осторожнее — оставил раиу открытой, рыхло тампонировав ее, или оставил незатяиутымн швы, и в послеоперационном периоде нет выраженных воспалительных явлений. В конечном итоге подобная назашитая рана скорее заживет и больного можно быстрее выписать, чем другого 18(1
