Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
То, что опасность внутрибрюшиых кровотечений после аппендэктомнй не так уж мала и что причиной нх в большинстве случаев являются технические ошибки, подчеркивают Р. Т. Паиченков и соавт. (1971), М. П. Постолов (1971), С. Ннколов и М. Райнов (1977). Для предупреждения подобных кровотечений после аппеидэктомни
вполне доказательны.
172
настойчиво рекоыенд>ется ирслииритч.*/ыю ш*ргж<іть брыжейку червеобразного отростка зажимом Кохсри. как это описано во всех руководствах, отсечь ее от отростка и обязательно прошить.
Не рекомендуется брать в одну лигатуру большой участок брыжейки. Лучше належить две-трн лигатуры, но четко, на глаз. Проводить лигатуру нужно в бессо-судистых участках.
Когда червеобразный отростск отсечен от брыжейки, некоторые хирурги не тратят времени на такой «пустяк», как освобождение его основания о? окружающих тканей. Это могут быть остатки ткани брыжейки, небольшие спайки и складки серозной оболочки слепой кишки. Однако после рассечения всех складок, спаек и сращений хирург может убедиться, что основание отростка нередко расположено ниже, а сам отросток как бы вытянулся и удлинился на 0,5—1 см. Если хирург тщательно не выделит отросток до основания, то могут быть затруднения при инвагинации культи в следую кишку. Погружение культи отростка в слепую кишку с некоторым насилием всегда нежелательно.
Отсечение червеобразного отростка. Перед отсечением червеобразного отростка от слегой кишки рекомендуется пережать его зажимом Кохера v основания и затем на это место наложить кетгутовую лигатуру. Основание отростка нередко имеет вид опрокинутой воронки в тех случаях, когда слепая кишка плавно переходит в червеобразный отросток. В таких ситуациях иногда хирург, считая, что он перевязывает основание червеобразного отростка, накладывает лигатуру в наиболее тонком шесте у верхушки конуса (рис. 7). Перевязывать червеобразный отросток надо как можно ближе х стенке слепой кишки. Ниже или выше иа сантиметр отсечет хирург отросток, казалось бы, особой опасности нет, но оставлять участок отростка длиной 1—1,5 см, даже погруженный в просвет слепой кишки, едва ли кто может рекомендовать. В оставшейся культе червеобразного отростка хогут прогрессировать явления воспаления с развитием абсцессов в виде длительно текущих послеоперационных инфильтратов в глубине правой подвздошной области. В. Williams (1969) подчеркивал, что вследствие оставления длинной культи червеобразного отростка возможны острые процессы в области слепой кишки и перитонит. J. R. Wilder и D. L. Schweitzer (1973) описывают следующее наблюдение.
173
Рис. 7. Перевязка культи червеобразного отростка.
¦ -•правильная перевязка червеобразного отростка чергз широкое основание, б — неправильная перевязка — сохраняется часть слизистой ободочки червеобразного отростка
Больной в возрасте 16 лет поступил по поводу острых болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся повышением числа лейкоцитов и появлением симптомов раздражения брюшины. Аппендэктомия была сделана 4 года назад. Через 16 ч с момента поступления прн нарастании перитонеальных симптомов произведена one* рация. Обнаружена неудаленная часть отростка длиной 3 см с перфорацией культи.
После удаления культи отростка осложнений не было. Культя отростка не была удалена полностью во время первой операции, возможно, потому, что основание отростка располагалось в складке слепой кишки и потому не было замечено хирургом (рис. 8).
По данным сотрудника нашей клиники Ю. П. Мамаева (1972), у 5 больных после произведенной аппендэкто-мии через несколько дней появились боли в правой подвздошной области и резко ухудшилось обшее состояние, вследствие чего возникла угроза летального исхода из-за тяжелого осложнения.
Большая Ш., 58 лет. была оперирована по поводу катарального аппендицита. Операция не вызывала каких-либо технических затруднений. В описании операции сказано, что культи отростка была погружена в кисетный и Z-образный швы. Первые 5 дней послеоперационное течение было гладким. Через 5 дней у больной внезапно появились боли н правой подвздошной области, была неоднократная рвота. Температури тела повысилась до 38,6"С, пульс был 100 ударов в минуту. Живот резко напряжен, болезнен при пальпации, положительный симптом ІЦсткина- Блюмберга. перистальтика отсутствовала.
У больной заподозрены острое воспаление придатков матки.
174
Рис. 8. Неправильное выделение основания червеобразного отростка: остается незамеченным в сраленнрх ос пваннс отростка.
пельвноперитонит. Срочно произведена срединная лапаротомия. В брюы,-мой полости обнаружено большое количество гноя с колиСаииллярмым запахом. При ревизии выяснилось, это в области слепой кишки в месте погружения отростка имеется отверстие размером 0,2 X 0.2 см, из ко* торого в брюшную полость гоступает гшой Слепая кишка резко инфильтрирована. После того кек сняли кисетный шов. была обнаружена гнойная полость, содержавшая около 3 v.i гноя. Культя червеобразного отростка длиной I см имела выраженные воспалительные изменения. Культя отростка иссечена, просвет ее обработан 5% спиртовым раствором йода, после чего она была погружена двумя кисетными швами Брюшная полость осушена, введены внгаЗиотики и дренажи.
