Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
В заключение следует отметить, что опытный хирург во всех случаях значительных затруднений в ориентировке при выполнении, аппендэктомии предпочтет перейти на широкий срединный доступ, который менее травматичен, чем дополнительное рассечение тканей, производимое нередко без учета анатомического расположения мышц и нервов брюшной стенки.
При аппендэктомии осталась верхушка червеобразного отростка. Во время выделения воспалительных сращений червеобразного отростка хирург иногда обнаруживает,-что он удалил ббльшую часть отростка, а его верхушка, по-видимому, осталась припаянной в глубине брюшной полости. Об этом можно судить по тому, что вместо верхушки отростка хирург видит как бы циркулярно отсеченный отросток н его просвет. Чаще всего отделение верхушки отростка происходит на уровне перфорации или в месте наиболее выраженной гангренозной деструкции стенки. В таких случаях мобилизация отростка всегда для хирурга технически очень трудна. Невольно может возникнуть мысль: стоит ли «охотиться» за маленьким участком червеобразного отростка? Ведь основной очаг, вызвавший воспаление, удален. Поиск верхушки
170
отростка требует значительного расширения операционной раны и удлинения срока оперативного вмешательства.
Вызовет ли оставшаяся в брюшной полости часть верхушки червеобразного отростка осложнения? Возможно лн, чтобы этот маленький участок инфицированной ткани вызвал перитонит? Ведь оставляем же мы в брюшной полости н не резецируем инфильтрированный сальник или остаются в брюшной полости остатки тканей разрушенного воспалительного инфильтрата и фибринозные наложения на стенке кишечника?
Параллель между оставлением в брюшной полости кусочка червеобразного отростка н тканк сальника илн стеики кишки провести нельзя, так как в первом случае — это остаток первичного очага, вызвавшего перитонит, место локализации весьма вирулентной инфекции. Во втором случае —это реактивный процесс, развивающийся в тканях в ответ на внедрение инфекции из первичного очага. Оставление в глубине брюшной полости даже небольшого участка первичного очага — угроза вспышки и дальнейшего прогрессирования перитонита, поэтому хирург должен принять все меры к удалению оставшейся части отростка.
В случаях, когда, несмотря на расширение операционной раны и тщательные поиски, верхушку червеобразного отростка все же найти не удается, лучше подвести к месту предполагаемого нахождения ее тампоны с целью отграничения воспалительного очага. Ушивать брюшную полость наглухо, надеясь на эффективность антибиотиков, в таких случаях рискованно.
ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕХНИКЕ АППЕИДЭКТОМИИ
Техника аппендэкточни, ее этапы и детали хорошо изложены в любом руководстве. Эту операцию изучают студенты при прохождении курса оперативной хирургии. Как одну нз первых операций аппеидэкточию выполняют начинающие хирурги. Но именно потому, что аппенд-эктомия — это операция, которую чаше приходится делать молодым хирургам, и многие ее элементы усваиваются ие столько из учебников, сколько от первого учителя — практического врача, хотелось бы подчеркнуть важность правильного освоения всех ее деталей с первых же шагов начинающего хирурга.
Мобилизация червеобразного отростка. После мобилизации червеобразного отростка из сращении и извле-
171
чения его из глубины брюшиой полости первое, с чего начинают аппеидэктомию, — отсекают брыжейку отростка и перевязывают ее сосуды. Этот очень простой этап операции некоторые хирурги выполняют с различными упрощениями, например у основания червеобразного отростка, вблизи слепой кишки, при помощи кровоостанавливающего зажима проводят лигатуру, которой «одним махом» перевязывают всю брыжейку отросткв. После этого отсекают брыжейку от отростка. Прием внешне кажется весьма рациональным: упрощается выполнение аппендэктомии. Однако эта «рационализация» создает возможность соскальзывания лигатуры с брыжейки червеобразного отростка и последующего внутрибрюшного кровотечения.
Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии, как бы они редки нн были, представляют собой грозное осложнение. В. П. Радушкевич н И. М. Кудинов (1967) обнаружили подобные кровотечения после аппендэктомии у 0,02% больных. Сотые доли процента кажутся ничтожной величиной, но если учесть огромное количество таких операций, то абсолютные цифры трагических исходов
іалнзируя 10 наблюдений внутрибрюшного кровотечения после аппеидэктомий, Н. Н. Лнчкаенко (1974) пришел к выводу, что причиной подобных осложнений являются ошибки, допущенные при выполнении операции: применение местной анестезии, отказ от расширения оперативного доступа при технических трудностях во время аппеидэктомни, недостаточно тщательная остановка кровотечения из пересеченных спаек, перевязка брыжейки отростка одной лигатурой и т. д. Автор подчеркнул, что из 10 операций 6 были выполнены одним хирургом без ассистента, а у 8 больных операция была затруднена в связи с наличием спаек или ретроцекальиым расположением отростка. У 12 нз 42 умерших после аппендэктомии Ю. С. Гилевич (1976) обнаружил дефекты гемостаза. Умерли от острой анемии 3 больных, у 9 развился гемоперитонеум с последующим абсцедироваинем и кишечными свищами.
