Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
167
вероятно, также одна из разновидностей врожденной аномалии.
В некоторых случаях червеобразный отросток обнаружить не так-то легко, даже если слепая кишка находится на обычном месте. Он может быть расположен ретроцекально или прикрыт петлей тонкой кншкн, почти целиком находиться в малом тазе н даже располагаться не в брюшной полости, а ретропернтонеально. Ориенти-
5)м в таких ситуациях являются ленты слепой кишки, бнаружнв основание отростка, можно с уверенностью продолжать дальнейшее его выделение. В трудных случаях выделяют отросток ретроградно — не от верхушки его, а от основания. Методика ретроградного выделения никогда не подведет хирурга, и он постепенно, по ходу самого отростка, подойдет к его верхушке.
Применение инстументов в глубине брюшной полости. Крайне опасно, если хирург будет грубо, насильственно выделять червеобразный отросток из сращений, да еще вслепую, на ощупь. Еще опаснее, если при этом в ход будут пущены ножницы или какие-либо зажимы. Прн подобных манипуляциях вслепую, только под контролем введенного в глубину раны пальца, через узкую операционную рану, можно ранить любой близлежащий орган.
В нашей практике наблюдались ранения и правого мочеточника, и подвздошной кишки. В последующем у этих бЬльных послеоперационный период протекал тяжело, несмотря на то что хирурги своевременно заметили ранения и тут же очень тщательно ушили дефекты.
В литературе описаны случаи, когда прн аппендэктомии грубо, вслепую прн выделении червеобразного отростка была пересечена правая наружная подвздошная артерия. Так, о ранении наружной подвздошной артерии во время аппендэктомии сообщили А. П. Мнхно (1970) и В. De Parades (1970). Эти факты свидетельствуют о той опасности, которая может подстерегать хирурга при этой, казалось бы, несложной в техническом отношении операции, если он будет излишне самоуверен.
Червеобразный отросток не обнаружен. Могут быть случаи, когда червеобразный отросток все же обнаружить не удается. Хирург ощупывает слепую кишку, ее ленты указывают, что именно в этом месте должно быть основание отростка. Но его иет! Червеобразный отросток может самоампутироваться, расплавиться под
168
влиянием предыдущего воспалительного процесс», хити это бывает очень редко (о других причинах отсутстнпи отростка, например о его попутном удалении при предшествующей операции, произведенной го другому поводу, изложено ниже). В подобной ситуации перед хирургом возникает вопрос: что делать? ДеЗстэительно ли у данного больного нет червеобразного отростка или источником болевого синдрома является другой орган? Продолжить лн упорные понскн отростка'иле предпринять срединную лапаратомию и ушить аппендикулярный доступ?
Все зависит от конкретной ситуации. Если нет признаков воспаления брюшнны, нет* выпота, то имеются основания, что болевой синдром, по-видимому, обусловлен, каким-то другим, возможно, даже внебрюшным процессом. Если же брюшина гиперемирована, отечна, имеется хотя бы небольшой выпот, хирург обязан произвести широкую ревизию брюшиой полости и лучше всего нз срединного доступа — причиной воспаления может быть н не червеобразный отросток. В других случаях отросток может быть так закрыт нлн замурован в спайках, что его из аппендикулярного доступа не обнаружит и опытный хирург.
План операции. В начале этого раздела мы отмечали, что хирург, начиная аппендэктомию, должен быть готов изменить план операции. Прежде чем начать аппенд-эктомню, необходимо провести ревизию малого таза. Первым сигналом к изменению плана вмешательства обычно является обнаружение в брюшной полости крови или необычного выпота. Кровь в брюшной полости может быть обнаружена как у женщин, так. иногда, н у мужчин, которые могут скрывать илн не помнить (из-за алкогольного опьянения) факт травмы жнвота.
Если хирург обнаружит обильный серозно-водянистый выпот или содержимое коричневатого цвета без запаха, то у женщины он в первую очередь будет искать лопнувшую кисту яичника. У детей обильное количество белесоватого гноя насторожит хирурга и заставит его подумать о возможности пневмококкового или так называемого криптогенного перитонита.
Какой досіуп выбрать? Предположим, хнрург при вскрытии брюшной полости обнаружил, что причина болевого синдрома не в патологии червеобразного отростка, а, например, в наличии внематочной беременности. Расширить книзу аппендикулярвый доступ или, наоборот,
ІЮ
закрыть его и сделать нижнюю срединную лапаротомию? Попытки нащупать пальцами матку или разорванную маточную трубу обычно безрезультатны. Некоторые хирурги при этом несколько расширяют аппендикулярный разрез книзу по направлению к средней линии и из этого доступа удаляют даже леаую маточную трубу или лопнувшую кисту левого яичника. Преимущество этого доступа, по их мнению, в том, что врачу нет необходимости объяснять женщине, почему у нее на брюшной стенке два разреза, а не один. Таким образом выполнить операцию, конечно, можно, но какой ценой? Вдумчивый квалифицированный хирург поступит иначе. Он сделаеі нижнюю срединную лапаротомню и в удобном положении, а не на ощупь в глубине малого таза выполнит любую гинекологическую операцию, тщательно остановит кровотечение нз травмированных сосудов н осушит полость малого таза. Объяснить оперированной женщине, почему у нее два операционных рубца, а не один, не составит больших трудностей. Гладкий послеоперационный период подтвердит правомерность поступков хирурга, даже если он и скажет больной, что допустил диагностическую ошибку: считал, что у нее острый аппендицит, а оказалось внематочная беременность.
