Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
155
боли. Только тогда возникало подозрение на инфаркт миокарда. Данные электрокардиографии и динамическое наблюдение за больными подтверждали наличие у них инфаркта миокарда. Хирурги высказывали предположение о возникновении инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, ио анализ историй болезни свидетельствовал о явных диагностических ошибках: абдоминальная форма инфаркта миокарда у больных была до операции.
Часто боли в правой подвздошной области при достаточно четкой клинической картине острого аппендицита у больных пожилого н старческого возраста могут быть обусловлены ишемией кишечника, развившейся вследствие атеросклероза аорты и брыжеечных артерий. Чаще всего атеросклеротические бляшки образуются в устье верхней брыжеечной артерии. В этих случаях могут быть интенсивные боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, высокий лейкоцитоз и даже субфебрильная температура.
Больной 70 лет находился на лечении в терапевтическом отделении по повод)' нерезко выраженной стенокардии. Неожиданно у него появились сильные боли а х нвотс. преимущественно в правой подвздошной области. Терапевт выражал беспокойство, нет ли у больного острого аппендицита, н вызвал на консультацию держурного хирурга. Прн осмотре отмечены умеренное напряжение мышц н выраженная пальпаторио болезненность а правой подаздошной области Имелись нечеткие, ио, казалось бы. достаточно показательные симптомы Ровсии га. Образцова, Снтковского. Симптом Щетки на — Блюмберга не выражен. Количество лейкоцитов в крови 7.8 • 10®/л. Пульс 88 а минуту. Больной страдает гипертонической болезнью, на лице у него склеротические прожилки мелких сосудов.
Хирург ие мог с уверенностью установить диагноз острого аппендицита, ио помня, что в большинстве руководств указывается яа «коварное» течение острого аппендицита у пожилых больных и что при такой сравнительно невыраженной картине острого аппендицита у них может быть деструкция червеобразного отростка, он решил перевести больного в хирургическое отделение и произвести аппеид-эктомню. При операции, выполненной под местной анестезией, обнаружено, что серозная оболочка кишечника не изменена, выпота нет, червеобразный отросток атрофнчеи, бледноват и никак не может быть причиной подобных болей. Все же хирург произвел аппендэктомню, испытывая при этом смутное чувство неуверенности и беспокойства по поводу обоснованности своих действий.
В 1-е сутки больной чувствовал себя удовлетворительно, боли
15Г>
в животе беслокоми его меньше (вволили нарксіики, сердечные средства), но к концу 2-х суток развелись яа^іммя острой сердечнососудистой недостаточности и больной умер. На ilKрыгни обнаружена картнна атеросклеротического поражеане векечаых сосудов, аэрты, сосудов мозга. Признаков инфаркта Унокард& и кифаркта кишечника не выявлено.
Анализируя этот случай, можно предположить, что боли, по-видимому, были обусловлены функциональными нарушениями кровообращения в кишечнике и атеросклеротическим поражением устья верхней брыжеечной артерии — то, что характеризуется как angina abdominal is.
ОСТРЫЙ АІІІІСНДНЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ холецистит У ПОЖИЛОЮ БОЛЬНОГО-
После исключения инфаркта миокарда и тромб-эмболии сосудов кишечника у лнц пожилого и старческого возраста очень часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита и острого холецистита. У тучных пожилых больных с отвислым животом, из анамнеза которых известно, что раньше их «беспокоила печень», это сделать далеко не просто, так как многие симптомы обоих заболеваний схожи. Локализация болевой зоны при этом может быть нечеткой или она перекрывается зоной другого органа. При остром холецистите воспалительный экссудат может по правому боковому каналу спуститься книзу, и при пальпации правой подвздошной области болезненность и симптомы раздражения брюшины могут в этом месте быть выражены более резко, чем в области подреберья. К сожалению, и у опытных хирургов ошибки такого рода не так уже редки.
Больная К., 74 лет, госпитализирована с диагнозом «холецистит», по поводу которого она неоднократно лечились в стационаре. В день заболевания она отметила сильные болн в правой половине животв. но тошноты и рвоты не было. Мочеиспускание не нарушено. Через 1*/> ч с момента заболевании вызьалс врача службы скорой помоии. Диагностирован острый холецистит, и больная была направлена в хирургический стационар.
При осмотре отмечено, что нмеетга болезненность в правом по-реберье и в правой подвздошной облает» Живот мигкиб, не напряжен, симптомов раздражении брюшины из было Печень ие увеличена, желчный пузырь не пальпировался. Омптоыы Ортиера и Пгстернац-кого отрицательные, но и аппендикулярнее симптомы (Роьсиига. Сит-
157
ковского, Образцова) не выражены. Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, температура тела 37.7*0. количество лейкоцитов в крови 14,3- 10*/л.
Дежурный врач не мог установить, острый аппендицит у больной или острый холецистит, поэтому было решено вестн наблюдение за больной.
