Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
У детей дошкольного и школьного возраста диагностика острого аппендицита также нелегка. Часто бывает что ребенок напуган больничной обстановкой и поэтому уверяет всех, что у него ничего не болит и что он хорошо себя чувствует. С другой стороны, при ощупывании живота ребенок может напрягать брюшную стенку, что затрудняет обследование и создает у врача неверное представление о заболевании. В связи с этнм большое значение имеет умелый подход к ребенку, завоевание его доверия, отвлечение внимания от действий врача, связанных с осмотром, врачебное терпение и неторопливость при обследовании.
При неуверенности в диагнозе, прежде чем отказаться от мысли о возможности острого аппендицита, надо осмотреть ребенка повторно, через какой-то промежуток времени, постараться незаметно понаблюдать за его поведением в палате, за позой, которую он принимает в кровати. В некоторых случаях детские хирурги пальпируют живот у спящего ребенка и наблюдают за его реакцией. В тех случаях, когда маленький ребенок очень беспокоен, не дает себя осматривать, детским хирургам
128
иногда приходится пальпировать живот малыша на руках у матери (рис. 1). Э. А. Степанов и А. Ф. Дронов (1974). R. Bartlett и A. Y. Eraklis (1970) рекомендуют в таких случаях применение мккроклизм с 3% раствором хлоралгидрата (10—25 мл в зависимости от возраста ребенка). У спящего ребенка под воздействием хлоралгидрата снимается напряжение чышц передней брюшной стенки, связанное с его возбуждением, но сохраняется болезненность при пальпации и напряжение мышц, вызванное воспалением червеобразного отростка. При этом у спящего ребенка можно выявить симптом Щеткина — Блюмберга, который обычно у маленьких, детей определить очень трудно. Этот метод применен авторами у 120 детей младше 3 лет и ценность его несомненна.
Значение осмотра зева у ребенха и пальцевого исследования прямой кишки при подозрении на острый аппендицит у детей любого возраста дсказывать нет необходимости. К сожалению, последним пренебрегают и достаточно опытные хирурги, хотя практика не раз показывала, какие из-за этого бывают досадные ошибки диагностики.
Маленьким детям при болях в животе рекомендуется после предварительного осмотра и пальпации живота сделать небольшую гипертоническую клизму. После дефекации или отхождения газов следует вновь осмотреть больного. Очень часто после этого клиническая картина резко меняется: беспокойный до этого ребенок успокаивается, живот у него становится мягким,
доступным пальпации во всех отделах, и вопрос о вероятности острого аппендицита отпадает.
Возможны опасения, что гипертоническая клизма вызовет осложнения в тех случаях, когда у ребенка наблюдается острый аппендицит. Однако очистительная клизма ие ведет ни к каким опасным последствиям, так как при несомненных признаках острого аппендицита врач ее ие назначит. Постановка гипертонической клизмы рекомендуется в случае сомнений, при неясной клинической картине. Эффект клизмы кратковременный, после нее освобождается дистальный отдел толстой кишки, на короткое время усиливается перистальтика, поэтому применение ее безопасно. В приемном отделении нашей клиники диагностические и лечебные клизмы ставят почти каждому второму ребенку, и ничего плохого от их применения мы не наблюдали. Кроме того, подобная рекомендация далеко не нова.
У детей, как и у взрослых, при остром аппендиците могут наблюдаться периоды обманчивого затишья, мнимого улучшения состояния, которые могут ввести в заблуждение и опытного детского хирурга.
А. И. Лёнюшкнн и соавт. < 1964) в своем руководстве по острому аппендициту у детей подчеркивают, что «...в ряде случаев самочувствие ребенка даже при деструктивной форме аппендицита с явлениями перитонита бывает удовлетворительным» и также обращают внимание на характерную для деструктивных форм острого аппендицита двухфазность течения, которая чаще встречается именно у маленьких детей, когда на другой день от начала приступа боли стихают, температура тела становится нормальной или субфебрильиой (особенно если начато лечение антибиотиками), а затем появляется как бы вторая, «трагическая», волна заболевания. Это мнимое улучшение может наблюдаться в любой день от начала заболевания, но недоучет этой фазы, недоучет того, что при таком улучшении состояния больного сохраняется все же частый пульс и высокий лейкоцитоз, нередко приводит к ошибкам диагностики. Кроме того, при высокой реактивности детей на любое заболевание, более бурном, чем у взрослых, течении острого аппендицита у них. наблюдаются и затяжные по своему характеру формы острого аппендицита, когда даже к концу недели от начала заболевания общее состояние ребенка может быть ие таким тяжелым, как можно было предполагать. Явления интоксикации могут
130
быть выражены так же. как и в 1-е иле 2-е сутки заболевания. Это объясняется высокоЗ сопротивляемостью детского организма.
Выносливости детского организма чокно удивляться. Иногда после длительного пребывание в инфекционной больнице или педиатрическом отделении ребенка доставляют в хирургический стационар в тяжелейшем состоянии. Во время операции обнаруживают такой запущенный перитонит, что, казалось бы, нет никакой надежды* на благоприятный исход. Однако через месяц после лечения ребенок поправляется.
