Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
На следующий день состояние больного средней тяжести. Жалобы на боли в верхней нолояннс живота, живот умеренно вздут, б<ілсз-иенный нрн пальпации. Количество лейкоцитов п крови 18.2- 109/л, уровень амнлазы в моче 16 ед. По-прежнему проводилось консервативное лечение но поводу острого панкреатита. Па 3-й день заболевания отмечено тяжелое состояние больного. Жаловалси на сильные боли но всему животу. Живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, напряжен и режо болезнен нрн пальпации во всех отделах, больше справа. Перистальтика не выслушивается. Язык сухой, обложен Пульс 92 в минуту, в крови лейкоцитов 12,0* 109/л. нейтрофилов 86%. Диагноз: перитонит. Причина перитонита для лечашнх врачей была неяснв. Было высказано предположение о возможности острого аппендицита. но предшествующее течение заболевания ие давало, казалось бы. основания ставить подобный диагноз. Через 56 ч с момента возникновения заболевания и после консервативного лечения в течение |'/> сут больной был оперирован Произведена срединная лаивротомня R брюшной полости выявлено небольшое количество мутного выпота с колибациллнрнмм запахом Обнаружен рыхлый аппендикулярный инфильтрат с припаянным к нему большим сальникам, который был легко отделен от ннфнльтрата, после чего выделилось около 70 мл густого гноя с колнбицнлляриым іапахом
Обнаружен червеобразный отросток с перфорационным отверстием у основания, произведена анпендэктомни. Брюшная полость осушена, введены антибиотики. Брюшная полость тампонирована. Явлення перитонита прогрессировали, н через .1 сут после операции больной умер.
Как видно из приведенной истории болезни, симптомы в начале заболевания в виде тупых болей за грудиной н в эпигастральной области дали основание врачам думать об инфаркте миокарда, а потом о холецнетопан-
54
К|катите у пожилого больного. Клинические проявления чпп.ше всего были похожи на те, что наблюдаются у больных с острым аппендицитом. Все знкмаиие хирурга было обращено на резкую болезненность в эпигастральной области, хотя скчптомоа, характерных для паикреа-іііт.і, не наблюдалось. Не было, например, болей опоясы-н.шщего характера с типичной иррадиацией в поясницу н риоты, которая, как правило, сопутствует панкреатиту. Нее же был установлен диагноз острого панкреатита. Уровень амилазы в коче ночью хирург не чог определить.
Причиной летального исхода, несомненно, явилась іііпоздалая операция из-за ошибочного диагноза, когда своеобразно протекавший острый аппендицит с преобладанием болей в верхнем отделе живота в начале заболевания был расценен как холецистопанкреатнт и соот-111‘тствеино проводилось консервативное лечение. Конечно, более вдумчивое обследование больного с анализом клинических симптоков и дополнительными лабораторными исследованиями помогло бы правильно расценить характер заболевания. Но ведь не зря говорится, что, пока не подумаешь о возможности другого заболевания, не будет и правильного диагноза.
Ошибки диагностики, когда острый аппендицит оценивают как острый панкреатит, сравнительно редки в хирургической практике, так как прн этом острый аппендицит должен протекать с преобладанием болевых ощущений в эпигастральной области или з мезогастрни. Но подобные маски острого аппендицита, может быть, не такие яркие, не так четко выраженные н не совсем точно симулирующие панкреатит, все же существуют. После периода наблюдения хирург скорее всего сумеет разобраться в ситуации и исправит ошибку. Но пока ведется наблюдение .и уточняется диагноз', драгоценное время уходит, а задержка с установлением правильного диагноза может повлечь за собой осложнения. Приведем пример.
Больиаи 50 лет cpeaii полного злоропья иыыо і оч>вствоаа.и боли в эпигастральной области и тошьоту. Была *еоднокр.|-иая раога. Через 2*/» ч с момента впзпркиовгния заболевания с дипгмсаоу острот: .........та направлена в хирургический caiiuoiiiip.
Прн поступлении состояние больной pdcuuieuo как удоплітьорн-тсльиос Живої правильной оорыы. уигкіін. отмечается Силсзиенкість при пальпации в >гнпн-тралыои области Симптомы 1'свсин:а, Сит-КО8СКОП1. Обр.пцова и ІЦеткиїх — Блюмберга отрицательные. Печень
нс увеличена, дизурических явлений не было, симптом Мастсрнацкот слева положительный. Пульс 76 в минуту, температура тела 37,8еС. количество лейкоцитов а крови 7,8- Ю’/л. Выраженные боли в эпигастральной области, многократную рвоту и положительный симптом І ІастериаикоТо слева молодой дежурный врач расценил как симптомы острого паикреатиіа. Вызванный старший дежурный прач согласился с этим диагнозом.
Больная оставлена под наблюдением, нод кожу введены атропин н промедол, назначен холод на живот. На следующее утро (через 6 ч от начала заболевании) у больной при пальпации живота появилась болезненность в правой подвздошной области, хотя самостоятельных болей не было. Нечетко выражены симптомы Ровсиига и Ситковского. Вольную осмотрел старший дежурный н диагностировал острый анпен-
ДИІЦІТ.
Срочная аппеилэкгомня произведена череї 9 ч с момента поступления в отделение и 13 ч от начала заболевания Иа операции обна-р)жеи флегмонозный аппендицит.
