Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Очевидно, в данном случае хирургу уже во время аппендэктомии было ясно, что ои ошибся; незначительные изменения червеобразного отростка едва ли могли обусловить ту клиническую картину, которая наблюдалась до оперативного вмешательства. Рациональным было бы немедленно перестроить план операции, но возраст больного, сопутствующие заболевания, наличие об-
4*
51
шнрной грыжи и обилие спаек заставляли хирурга быть осторожным, ие расширять объем ревизии, по-видимому, в надежде на то, что «все уладится само по себе». Поспешно выполненное оперативное вмешательство без тщательного обоснования диагноза, лишь на основании того, что имеются боли в правой подвздошной области и лейкоцитоз, привело к тому, что у пожилого больного была произведена повторная лапаротомия в более тяжелых условиях.
Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и холецистита не так уж редки. К. R. Haus-wald и В. A. Bivins (1976) описывают наблюдение, когда у больной вместо острого аппендицита был диагностирован острый холецистит. После наблюдения она была выписана, но через 2 дня вновь госпитализирована из-за ухудшения состояния. Во время операции обнаружен поддиафрагмальиый и подпеченочиый абсцессы, причиной которых была перфорация червеобразного отростка.
J1. Д. Тараненко и соавт. (1974) сообщают, что из 3380 больных с острым аппендицитом у 40 он был принят за острый холецистит, из них 16 больных были моложе 50 лет, а 12 — моложе 30 лет. (Острый холецистит реже наблюдается у молодых.) Ошибка диагностики была связана с наличием легкой иктеричности склер у 4 больных. Во время операции установлено, что ошибочный диагноз острого холецистита у 13 больных был обусловлен расположением червеобразного отростка под .печенью, у 19 —высоким расположением слепой кишки. Подобные ошибки, когда у больного диагностировали острый холецистит вместо острого аппендицита, наблюдались также при наличии червеобразного отростка в малом тазе (у 4); ретроцекально он располагался у 3 и медиально, среди петель кишки — у одного больного.
Из наблюдавшихся нами больных, умерших в 1980—
1984 гг. от острого аппендицита, у 4 вначале был диагностирован острый холецистит.
Анализируя наши данные, можно сказать, что хирургам не так уж редко приходится дифференцировать острый аппендицит от острого холецистита. Особенно это касается тучных пожилых больных. Подобные сомнения разрешаются трудно. Часто можно видеть как один хирург утверждает, что у больного он обнаруживает симптомы острого холецистита, в то время как его кол-
52
жта убежденно отстаивает свою точку зрения и доказы-ииот. что у больного острый аппендицит.
В такой ситуации лучше руководствоваться правилом: в случае сомнений решать вопрос в пользу one-
|1!1ЦНИ.
ОГ1РЫЛ АППЕНДИЦИТ. ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ КЛК ОСТРЫЙ П \НКРЕЛТИТ
Наиболее тяжелые последствия в хирургии острого лнпендйцйУа мОгУІ бьііь и їех ілучан*. когда острый аппендицит диагностируют как Острый панкреатит. Ошй-Гючныи~диагноз при остром вппенднците. протекающем под маской острого панкреатита, обусловливает поове-лонйепконсерва-гивного лечения обнаруженного «панкреатита», «усыпляет» длительность, хирурга и оправдывает
ІГМ ПЯГГИЙИПГТК_
В большинстве случаев при других острых заболеваниях органов брюшной полости неправильно установленный диагноз все же обязывает хирурга произвести срочную лапаротомию, во время которой ошибка диагностики может быть неправлена. Острый же панкреатит в большинстве случаев лечат консервативно с применением ингибиторов, атропина, холода, внутрнжелудочной гипотермии и голодания. В тех случаях, когда выявляют прогрессирование процесса, присоединение гнойной инфекции н перитонит, возникают показания к лапаротомии но поводу панкреоиекроза.
При ошибочном диагнозе острого4агг^/тнит4,
КаЮШеГО ПГ1Л “агмпД- паиурратитз| ппдратчпцгю очен.о.
тельство может быть запоздалым: хирург обнаруживает ярко выраженный перитонит, источником котрого яиля-
ется просмотренный ЯППРМЛЦІІЙТ
Приводим наблюдение, иллюстрирующее такую форму клинического течения острого аппендицита, который в начале своего возникновения по симптоматике очень напоминал панкреатит.
Больной 60 лет отметил появление нерезких тупых болей в эпигастральной области с иррадиацией эв грудину. Врач службы скорой помоши, осмотрев больного, решил, чти больше всего данных о наличии ннфарктв миокарда, н направил его дли обследования в терапевтическое отделение.
В приемном отделении больному была сделанв электрокардиограмма. диагноз инфаркта миокарда отвергнут Вызван иа конеуль-
53
гацню хирург. Чсре.» 16 ч г момента поишкнонеиня заболевания больной был направлен в хирургический стационар с диагнозом «холе-цистопанкреатнт». Дежурный хирург отмстил, что состояние больного нрн поступлении средней тяжести, стонет от Лол ей в ж тюте Живот умеренно вздут, нрн нальнаинн слегка напряжен, вияпляотсн резкая болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Дежурный врач .«аннсал, что <п остальных отделах жипот мягкий и менее болезненный». Симптом Шеткнна—Блюмберга слабоноложн-тельный в эпигастральной области н в нравом подреберье Симптомы Ровсинга, Ситковского нечеткие. Печень ие увеличена, желчный пузырь не пальпирустси, печеночная тупость сохранена. Перистальтика отчетливая, газы отходят. Симптом Пастернанкого отрицательный. Днэурическнх явлений не было. Пульс 120 в минуту, температура тела нормальная, количество лейкоцитов в крови 16,0- ІО^/л. Днагноі. острый холсиистопанкреатнт. Па шачено консервативное лечение.
