Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Подобная клиническая картина возникла вследствие своеобразного расположения червеобразного отростка, который расположен по латеральной стороне слепой кишки верхушкой к правому изгибу ободочной кишки. У больной быстро развивался деструктивный аппендицит, а через 14 ч с момента заболевания сформировался аппендикулярный инфильтрат, который врачи трактовали как воспаленный желчный пузырь.
Хорошая реактивность организма, отграничение очага воспаления плотным инфильтратом и оперативное лечение в данном случае обусловили благополучный исход.
Ошибка в диагностике острого аппендицита может быть обусловлена наличием в анамнезе холецистита нли гепатита. Узнав, что у больного в последние годы были
47
приступы болей в области правого подреберья, у него диагностировали холецистит или какое-либо другое заболевание печени, по поводу которого он лечился, в частности проходил курсы санаторно-курортного лечения, врач иногда невольно переоценивает значение подобного анамнеза и в первую очередь отмечает все то, что может свидетельствовать в пользу очередного обострения хронического холецистита, не придавая должного значения аппендикулярным симптомам, которые на этот раз могут быть слабо выражены. Однако не учитывать их нельзя. Примером подобной переоценки анамнеза может служить следующая история болезни.
Больная Д., 38 лет. находилась в детской больнице, где ухаживала за споим ребенком. Почувствовала не.юкализованные боли а живите, тошноту. Боли не иррадиировали. стул оформленный, мочеиспускание учащенное, без рези. Ночь из-за болей не спала, промыла себе желудок, выннв три стакана теплой волы с иишепой содой и вызвав рвоту. Утром дежурный врач-тераневт направил ее в хирургический стационар с диагнозом «холецистит, подозрение на острый аппендицит».
В прошлом перенеси гепатит и дизентерию. Считала себя больной холециститом, который был диагностирован у нее 4 года назад после того, как болела гепатитом.
Обшее состояние при поступлении удовлетворительное. При осмотре отмечено небольшое вздутие живота и наличие резкой болезненности в области правого подреберья, где «пальпировался болезненный желчный пузырь», определялись положительные симптомы Шет-кина— Блюмберга н Ортнера. Болезненность отмечалась также в левой ноловнне живота. Температура тела 38,5°С, количество лейкоцитов в крови 13.8* Ю’/л, пульс 154 в минуту. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение. Осмотрена старшим дежурным хирургом, который подтвердил диагноз.
В палате лечащий врач усомнился в правильности диагноза и вызвал для.консультации заведующего отделением. Обшее состояние больной было расценено как тяжелое. Ее беспокоили резкие болн но всему животу и тошнота. Живот умеренно вздут, болезнен во всех отдел в х. но больше в области прапого подреберья. Несколько меньшая болезненность определялась в правой подвздошной области. Вся правая половина живота напряжена, симптом Щеткниа—Блюмберга выражен по всему животу. В отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, газы отходят. стул был накануне, мочеиспускание не нарушено. При влагалищном исследовании патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен налетом. Пульс 110 в минуту, число лейкоцитов увеличилось до 14.4* Ю’/л. Диагностирован перитонит, возможно, апнеи-
48
іиїл.'ифіюго происхождения, по, учитывая аьын-еэ и локализацию !• I'llll'IIHJX болей, нельзя 6u.ni исключить отый >ол?цнст*т.
•Ii|h j б ч после поступления в клинику и ?¦ * е мэ«снта вэлиикно |" іти іаболепания бильная оперирована. ГІх»ив.»дсна срединная ..Ill.l|>*>ІОМНЯ В брюшной ИО.'ОСТИ между петлями м-Шів густой сливко-..r.|>,i шип -пой без запаха, серознся («волочка гиперечкровина, с но-
...... . точечных кровоизлияний. Желчный пузырь И? HJBICIICH, в его
|.|»« ш'те камней ист. Червеобразный отросгск распложен по меди-п.номч краю восходящей оболочной кишки «анрззлен кверху, его томика расположена у желчного пузыря. На I кг выше основания
¦ •||и|||к.1 обнаружено перфорационное отпер».rut- разимы 0.2Х0.2 см
I ..... анпенджтоиия Брюшная полость осуикіа, промита расі-
цп|юм .іитнбиотнков, введены дренажи. Первые 4 дня ссктояние г*, н.ной тяжелое, преобладали явления отгэаиичеи югз перитонита.
II ы.н.исйшем послеоперационный период без осложіеімй.
Трудно сказать, какой исход был бы у этой больной, <ч-лн бы лечащий врач продолжал проводить назначенное консервативное лечение, полагая, что у больной имеется острый холецистит. Промедление с операцией могло бы i;iкончиться трагически.
Особенно часто затруднена дифференциальная диагностика острого аппендицита и холецистита у людей по* жилого возраста. Чем это объясняется, точно сказать трудно, так как при анализе историй болезни установлено, что в большинстве случаев даже у хнц в возрасте ІЮ—80 лет острый аппендицит протекает не настолько скрытно, как об этом нередко пишут. J1. Д. Тараненко (1956) описывает следующее наблюдение.
