Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ?
Врачу нередко приходится задумываться над подобным вопросом. Прежде чем поставить диагноз, хирург оценивает выраженность каждого симптома, значение клинических н лабораторных показателей и все же иногда испытывает сомнение.
Трудности дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого холецистита вполне понятны, так как боли, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела и интоксикация ха-
Кактерны как для одного, так и для другого заболевания, [огда острый холецистит, так же как и острый аппендицит, протекает типично, с характерной локализацией и иррадиацией болей, со свойственным каждому из них началом заболевания н анамнезом, дифференциальная диагностика нетрудна. Однако как одно, так и другое заболевание может протекать в такой своеобразной форме н с такой нечеткой локализацией болей, что даже опыт-
45
ный клиницист потратит немало усилий для выяснения истины. При воспалении желчного пузыре и слепой кишки с червеобразным отростком с вовлечением в патологический процесс окружающей брюшины зона болезненности, характерная для одного заболевания, перекрывает зону, которая обычно раздражена при воспалении другого органа.
Трудности диагностики возрастают, если заболевают пожилые люди с дряблой брюшной стенкой и обилием подкожной жировой клетчатки на отвислом животе. Диагностику затрудняет не только это. Все симптомы, составляющие клиническую картину заболевания, могут быть настолько сходными, что при самом тщательном обследовании больного и динамическом наблюдении могут быть допущены диагностические ошибки.
Больная 60 лет. тучная женщина, доставлена в клинику с диагнозом острого холецистита. Ранее в течение 20 лет она ощуиіалв по-стоинные боли в области правого подреберья, хотя острых приступов не было. Лечилась амбулаторно. Неоднократно проходила курс санаторно-курортного лечения по поводу предполагаемого холецистита. В последние годы стали беспокоить приступы стенокардии. В 6 ч. утра в день поступления отметила сильные боли в области правого подреберья. тошноту. Считала, что это начало таких же болей, какие она ошушала и ранее, поэтому терпела, принимая привычные лекарства. К вечеру боли усилились, и больная вынуждена была вызвать врача службы скорой помощи.
Госпитализирована через 14 ч с момента возникновения заболевания. При осмотре констатировано состояние средней тяжести. Больная беспокойна, стонет от болей, живот болезненный н напряженный в правой половине, особенно в правом подреберье н правой подвздошной области. Выраженный симптом Щеткниа—Блюмберга. Положительный симптом Ортнера. При пальпации в области правого подреберья отмечен симптом Мерфи. Чуть ниже правого подреберья пальпировалось округлое образование без четких границ, по мнению ординатора, желчный пузырь. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул, мочеиспускание нормальные. Температура тела 37°С. пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов а кровн 9.6* 10*/л. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение.
На следующий день во времи обхода заведующий отделением отмстил, что у больной нечетко опредслиетси желчный пузырь. Температура тела 38,9°С, пульс 96 в минуту. Диагноз подтвержден. Больной предложена срочная операция по поводу острого холецистита, от которой она отказалась.
С 3-х но 7-е сутки состояние бальной оставалось без изменений.
4П
¦ її шли ii.i баїи в области правото подреберья, вькэка* температура її >1.1 :ш.5-39“С Живот мягкий, резкая бодезгетиость в области
'¦('.Нино подреберья. Четко пальпировался очень бсасанеииый желч-тлі нушрь размером 6X6 см. располагавшийся hccmd.ii.ko ниже и ла-
и .....ее. чем обычно, но выше гребня лодвздошиоН кости. Во время
...ейиых обходов отмечали, -гго место расположения желчного
ivmj|ih несколько ниже обычного и размеры его белее значительные. IliJ. hil ІЛІІО предположение о возможности острого впгешмцита, ио ... .• же решено, что в данном случое имеется острив <силсцнсгит.
11.1 9-А день с момента возникновении эабслева» ня больная дала >>илиспе на операцию, которая была выполнена на следующий лень.
I.((пни-леи разрез параллельно правой реберной дуге. Желчный пузырь иг и.менен, камней в его просвете нет. Печень не увеаичена. Ниже к мг« колько лате раль нее области правого изгиба ободочио) кишки ¦•и р.шиченное, слегка подвижное образование размером 1ЭХ12 см. олр.гишание настолько плотное, что хирург вначале подумал об оіу-«илн правого изгиба оболочной кийки. При дальнейшее осмотре ліі.ігкостироваи аппендикулярный инфильтрат. Огра мчнлись подведением тампонов вонруг иифильтрвта. Состояние бедьной посте іеиио .......нлось.
Что явилось причиной диагностической ошибки у данной больной? Во-первых, неправильная оценка анамнеза, который вроде бы подтверждал наличие хронического холецистита; во-вторых, бурное начало заболевания с острыми болями в области правого подреберья. Для острого аппендицита характерны появление вначале нерезких, нелокализованных болей, тошнота, невысокая температура тела. У больной же возникли внезапные резкие боли, наблюдались симптомы, типичные для острого холецистита.
