Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Л. А. Пономарев (1972) обнаружил, что из 904 больных с перфорацией язвы 403 (44.9%)был установлен ошибочный диагноз. Из них 181 больной оперирован с предварительным диагнозом острого аппендицита, у полонимы больных с перфорацией язвы отсутствовал желу-личный анамнез. У 86 больных, оперированных по поводу перфорации язвы, бых. обнаружен острый аппендицит.
В нашей клинике в 1973 г. нз 33 больных с перфорацией гастродуоденальных язв у 2 до операции был ошибочно поставлен диагниз острого аппендицита. В 1974 г. п.» 47 таких больных 5 были направлены с диагнозом острого аппендицита, нз них у 2 операция начата с аппендикулярного доступа. В 1985 г. из 51 больного с прободением гастродуоденальных язв у 4 вначале предполагали острый аппендицит.
При диагностике острого аппендицита и перфоратив-них язв могут наблюдаться н такие ситуации, когда острый перфоративный аппендицит определяют как прободную гастродуоденальную язву.
Ііольной IK лег, студент, но*!) вст зова л бол в в эпигастральной области усилившиеся в последующие чаш. Через 5 ч возникли сильные ін'жушего характера боли в животе, «как будто кто-тэ ударил по животу». На короткий период потерял сознание покрылся холодным потом, почувствовал жажду. Тошиагш. рвоты не было Врач службы скорой ночоши направил в больницу с диапозом «острый живот».
При поступлении общее состояние средней тяжести. Больной бледен. стонет от болей, пытается найти >доб юс положение. Живот резко нанряжен. втянут, при пальпации определяете* резкаи болезненность н »п и гастральной области и з правой половине живота. Симптом Щст-книа — Блюмберга резко положителен по всему животу. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость укорочена, в этой области на протяжении 2—3 см по средне-ел К1ЧНЧН0Й линии определяется тимпанит. Стул, мочеиспускание не иируліснм, пульс 80 в минуту, АД 150/80 им |>г. ст. Температура тела нормальная, лейкоцитов 99- Ю’/л При об-шрной рентгеноскопии брюшюй полости гкоплоня газов год правым куполом диафрагмы не выяплено. Диагно) ирмбодиая иэва желудка.
Через час после поступления в больницу гроизведенг операции Верхняя средняя лапаротомии. Газа г выпота в брюшной пммсти шт
43
Желудок подпаян к нижней поверхности печени. Сращении разделены. Осмотрены желудок, желчный пузырь, поджелудочной железа — патологических изменений нет. Разрез расширен книзу. В малом тазе обнаружено небольшое количество мутного выпота с фибринозными наложениями на серозной оболочке кишки. Установлен перфоратнвиый аппендицит. Произведена аннендэктомни, брюшная полость осушена. Послеоперационный период без осложнений.
Как видно из приведенной истории болезни, перфо-ративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальной язвы.
Предшествующие боли в эпигастральной области или нелокализованные боли в животе могут наблюдаться и при обострении язвенной болезни, н в начальной стадии острого аппендицита. Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такие боли могут быть и при перфоративцом аппендиците. Юноша, история болезни которого приведена выше, потерял от боли сознание.
Анализируя многочисленные истории болезни больных с перфоратнвным аппендицитом, можно отметить, что в какой-то период у них возникают резкие, невыносимые боли в животе. Прн этом больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.
Иногда перед перфорацией червеобразного отростка у некоторых больных боли стихают, и на какой-то период улучшается общее состояние. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и перфоративной язвы в этих случаях чрезвычайно трудна. Хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Щеткииа — Блюмберга — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно установить диагноз.
Отмеченное выше не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.
It нервую очередь при возникновении абдоминальной hill «строфы необходимо проверить наличие печеночной іушкти как перкуторно, так и рентгенологически. Дополни юльное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование прямой кишки помогут врачу установить правильный диагноз. Сущест-иует мнение, что если у больного имеются признаки вбдо-мшшльной катастрофы, то надо, не теряя времени на клкие-лнбо уточнения, произвести лапаротомию. а дальнейшие действия хирурга будут зависеть от обнаруженной патологии. Тратить время на дополнительное уточнение диагноза при резко выраженном болевом синдроме, указывающем на развивающийся перитонит, действительно никто рекомендовать не будет. Однако упрощенный подход к установлению диагноза в хирургической практике также недопустим, поскольку точный днвгноз — «то основа уверенных, заранее продуманных действий пряча. Во всяком случае, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки н другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под маской абдоминальной катастрофы.
