Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
.11
цита» двух сестер 5 и 7 лет, у которых, кнк потом ныяс-нилось, было пищевое отравление.
При проведении дифференциального днапнма между острой пишевой токсикоиифекцией II острым шшенднци-том следует обратить внимание на начало заболевания и на некоторые тонкости клинических его проявлений. При остром аппендиците вначале появляются боли, которые могут быть нерезкими и ощущаться н виде тупого «подкатывания» в эпигастральной области. Иногда наблюдаются нерезкие боли в области пупка, а затем больной отмечает тошноту, а иногда позыв на рвоту. При остром аппендиците рвота может быть повторной, иногда многократной, но неукротимой она не бывает. При пищевых токсикоинфекциях тошнота, неоднократная рвота предшествуют появлению болей. Характер боли также имеет значение. Боли при пищевой токсикоипфекции чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. Тошнота и рвота обычно сочетаются с явлениями энтероколита, а при остром аппендиците боли предшествуют тошиоте и рвоте, но вначале чаще наблюдается задержка стула, и лишь спустя какое-то время после появления болей может быть жидкий стул, иногда и неоднократно. Многократного стула (по 10—15 раз), тем более с теиезмами, при аппендиците не бывает. Примесь слизи и даже прожилки крови в жидких испражнениях могут быть и при остром аппендиците, но не в таком количестве, как при острой дизентерии.
Несмотря на преобладание проявлений острого гастроэнтерита, пищевой токецкоинфекцни, врач очень внимательно должен разобраться в течении заболевания, чтобы не допустить диагностической ошибки, тщательно, неторопливо ощупать живот заболевшего, стараясь выяснить, нет ли болевой реакции при глубокой пальпации живота. То, что живот «совершенно мягкий», доступен пальпации и болевая реакция на ощупывание ничтожна, не должно смущать, так как в начальном периоде острого аппепдицита реакции со стороны брюшины может еще не быть. В это время очаг воспаления небольшого размера, серозная оболочка червеобразного отростка только слегка гиперемирована или имеет некоторое полнокровие сосудов, так как патологический процесс захватывает лншь область слизистой оболочки и подслизнстого слоя. Но при остром аппендиците больной с самого начала ощущает выраженные боли в животе, хотя живот может быть и не напряженным. Говоря о диффереи-
32
ції ильной диагностике пищевой токсикоинфекцин, необходимо процитировать В. П. Осповата н А. И. Копылкова (1971): «...Какие бы симптомы ни свидетельствовали о пищевом отравлении у больного при поступлении его п больницу, если болезнь началась с невыносимых болей, «іставнвшнх больного кричать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией».
Клинические примеры и данные литературы свидетельствуют о том. что одним из труднейших разделов экстренной диагностики является дифференциации пище-пых токсикоинфекций и острого аппендицита. Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение.
ОСТРЫЙ дппьндицит ПОД Л\\СКОН ДИЗЕНТЕРИИ И ТИФО-ПАРАТНФОЗНЫХ ЗЛГ.ОЛ ГНАНИЙ
В тех случаях, когда в начале заболевания наряду с повторной рвотой, болями наблюдается и неоднократный жидкий стул, врач, упуская из виду, что в жалобах преобладают болн в животе, нередко* ставит диагноз дизентерии, нисколько не сомневаясь, что наблюдает тяжелую форму заболевания. Более того, не только врачи поликлиники, не имеющие возможности наблюдать заболевшего и вынужденные срочно решать вопрос о госпитализации «инфекционного» больного, но и инфекционисты стационара в таких клинически запутанных ситуациях видят «типичную» клиническую картину дизентерии и упорно ждут результатов бактериологического анализа. Отрицательный ответ объясняется подавлением роста бактерий под влиянием антибиотиков и сульфаниламидов и заставляет повторно производить исследование кала. Осмотру живота, пальпации передней брюшной стенки, пальцевому исследованию прямой кишки и правильной оценке клинического анализа крови (высокий лейкоцитоз, значительный иейтрофилез и даже токсическая зернистость нейтрофилов) часто не придается должного значения.
Конечно, можно сказать, что все эти показатели (болн в животе, высокая температура тела, лейкоцитоз н др.) имеются и при дезентерии, особенно когда наблюдаются ее токсические формы, но ошибки дифференциальной диагностики в этих случаях нередко трагичны.
Иногда острый аппендицит может протекать под
:»-443
33
маской дизентерии, что иллюстрирует следующее наблюдение.
У ребенка 8 мес. появился понос, повысилась температура тела, ребенок стал беспокоен. В поселковой больнице диагностировали дизентерию. Применяли антибиотики. Через 3 дня иоиос прекратился. Проводили дополнительное лечение в течение 2 нед. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц ановь повысилась температура тела до 38.5°С. Ребенок вел себя беспокойно, подгибал ноги, кричал, был жидкий стул до 10 раз в сутки. Рвоты не было.^. На следующий день частый жидкий стул, каловые массы желтого цвета без прянесн елнзн и крови. Ребенок по-прежнему беспокоен, температура тела 39,5°С.
