Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
но утолщенную и кератинизирован-ную слизистую оболочку.
Особое внимание обращают на наличие зубного камня. Его удаляют как ручным способом, так и с помощью вращающегося абразивного устройства с воздушным приводом. Это следует делать без давления на имплантат, с охлаждением, но не более 60 с. Используя воздушно-абразивный аппарат, J. Lozada и соавт. [118] получили хорошие результаты при снятии прочно прикрепленного зубного камня у имплантатов с титановым и плазменным титановым напылением. Однако при такой методике F. Brown и соавт. 162] не исключают возможности воздушной эмболии. Кроме того, приме-
ч
нение неоднородных металлов может привести к повреждению поверхности имплантата и гальванической коррозии. Противопоказана абразивная обработка имплантатов с гидроксиапатитным покрытием. С таких имплантатов камень удаляют ультразвуковым скайлером с пластиковым наконечником. Однако S. Jovanovic и соавт. [100] проводили это и абразивно-машинным аппаратом с охлаждением 10 % раствором хлорамина.
Выскабливают грануляции из очага и затем проводят химиотерапевтическую обработку раны антисептическими лекарственными средствами: 1 % раствором перекиси водорода, 1 % раствором хлорамина, 0,06—0,12 % раствором хлоргексидина и его производных [29]. Обязательно обрабатывают поверхность имплантата раствором сверхочищенной лимонной кислоты. Его наносят на поверхность имплантата, в том числе с гидроксиапатитным покрытием, на 30-60 с [162].
После каждой процедуры с использованием лекарств рану орошают изотоническим раствором натрия хлорида. Из антибактериальных препаратов в виде аппликаций применяют губку, пропитанную гентамицином, или промывают рану раствором грамицидина, хлоргексидина и его производных. Особенно хорошо действует грамицидин: он не вызывает антибиотикорези-стентности микробной флоры и оказывает иммуномодулирующее влияние [34, 35, 153].
Большое внимание следует уделять сохранению поверхности имплантата. С одной стороны, это обеспечивается тщательным снятием зубного камня, с другой — устранением всех царапин и неровностей на его поверхности. J. Lo-zada и соавт. [118] рекомендуют применять полировочные боры и другие инструменты с обязательным охлаждением для сглаживания поверхности имплантата. Однако G. Hadeen и соавт. [89] считают, что полировка поверхности имплантата может иметь и отрицательные моменты, такие как попадание металлических частиц в рану, что может осложнить раневой процесс. Они рекомендуют прибегать к полированию имплантата абразивными бора-
ми только тогда, когда удалены грануляции и произведена пластика мягких тканей.
Закрытие костной раны и имплантата после указанных лечебных процедур имеет ряд особенностей. Отделяют слизистую оболочку от надкостницы, рассекают лоскут слизистой оболочки создают различные конструкции лоскутов, формируют дополнительные лоскуты на щеке, а также выполняют пластику свободными лоскутами с других участков слизистой оболочки, в том числе с неба и нижней поверхности языка. Главная задача рапичных транспозиций тканей заключается в адекватном закрытии участка поражения кости, обеспечении достаточности мягких тканей около имплантата и его супраструктуры.
Эффективность некротомии патологически измененных тканей около имплантата продемонстрировав J. Stub и соавт. [162] в экспериментах на собаках, когда хирургически были устранены дефекты кости, хотя мелкие карманы все же остались. Клинический опыт К. Strid [167], R. Adell и соавт. [38],
В. Lehmann [114] и др. также подтверждает эффективность хирургического подхода. Однако ни один из авторов еще не сообщил о достаточно долго прослеженных результатах такого лечения [172].
В последние 5—6 лет при лечении периимплантита широко применяется пластика кости с использованием бно-материапов — гидроксиапатита, атло-и аутокости, рассасывающихся и не-рассасывающихся мембран. Пластика кости показана при умеренных и глубоких дефектах кости, в том числе в области двух и даже трех ее стенок вокруг имплантата. Обязательным условием успеха является полное закрытие дефекта и имплантата биоматериалом и мембраной, а также мягкими тканями. Необходимо также снять зубной протез, чтобы обеспечить глухое зашивание раны и создать покой имплантату.
R. Meflert [123] считает, что при некротомии для полноценного восстановления кости и будущего адекватного функционирования имплантата следует использовать атюгенные консерви-
рованные и аутогенные костные трансплантаты, гранулированные формы гидроксиапатита, направленную регенерацию при помощи рассасывающихся и нерассасывающихся мембран [107, 129, 137J. R. Adell и соавт. [38] в подобных ситуациях с успехом производили только резекцию участков воспаления и пластику местными тканями. При обоих подходах должен быть определен потенциал тканей, контактирующих с имплантатом, главным образом кости, для полноценного восстановления тканей и адекватной функции имплантата (см. рис. 7.7).
В последние годы наибольшие успехи в лечении периимплантита достигнуты при пласгике с мембранами [67—
