Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
Более щадящим способом костной пластики альвеолярных отростков челюстей следует считать использование аллокости. Она может помещаться как "внакладку", так и внутрь кости после ее расщепления или надлома и транспозиции одной из стенок.
Если требуется уплощение альвеолярного гребня одновременно с сохранением высоты альвеолярного отростка, эффективны пластинки кортикальной гіллокости различных способов консервирования.
Кортикальные пластинки кости также используют для расширения альвеолярного отростка. Для этого делают поперечный разрез через слизистую оболочку и надкостницу на 3—4 мм кпереди от участка запланированной реконструкции. Специальными распаторами надкостницу аккуратно отслаивают от кости. Создав тоннель под надкостницей, поверхность кости слегка препарируют с помощью фрезы, чтобы заполнить пространство кровью. Однако войти в поднадкостничный тоннель трудно, и чаще приходится распатором "поскрести" или "поцарапать" поверхность кости перед введением биоматериала [65, 211, 212]. Деминерализованную кортикальную пластину укладывают так, чтобы она легла на кость и не было разрывов надкостницы, а линия разреза слизистой оболочки и надкостницы перекрывала край аллотрансплантата [204]. Костные пластинки при введении под надкостницу легко моделировать по контуру альвеолярной дуги.
Если надкостница по альвеолярной дуге плотно сращена с костью, то создание под надкостницей свободного пространства для введения аллопла-стического материала является наиболее трудной частью такой операции. Нередко, чтобы избежать разрыва надкостницы при формировании тоннеля, рассекают слизистую оболочку, отслаивают ее от надкостницы и мобилизовывают мягкие ткани. Затем рассекают надкостницу, отступив от линии разреза слизистой оболочки, и с большой осторожностью отслаивают от кости, только на протяжении длины кортикальной пластинки. В обнаженной кости сверлят несколько отверстий, чтобы ее по-
Рис. 6.54. Увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка поднадкостнич-ным введением гидроксиапатита. а — верхней челюсти; б — нижней челюсти; в — альвеолярной части нижней челюсти.
верхность была достаточно покрыта кровью; если необходимо, уплощают альвеолярную дугу, после чего укладывают кортикальную пластинку, прикрывая ее надкостницей.
Деминерализованную кость не только трансплантируют пластинками и блоками, для пластики также используют материал в виде стружки разного размера. Чтобы расширить кость, с их помощью под надкостницей создают тоннель, в который специальным шприцем вводят стружку (рис. 6.54). Главными зада-
чами при введении стружки являются правильное отслаивание надкостницы и формирование нужного контура введенного биоматсриала по высоте и ширине.
Отслаивание надкостницы только по альвеолярной дуге позволяет моделировать введенный аллопластический материал для достижения требуемой высоты и оптимальной ширины костн.
Если необходимо увеличить только высоту альвеолярного отростка, то надкостницу для образования тоннеля отслаивают лишь по альвеолярной дуге. В тех случаях, когда отросток требуется расширить для введения гранулированного биоматериала поднадкостнично, ее отсепаровывают как с вестибулярной, так и с небной стороны. Слизистую оболочку легче всего отслаивать с вестибулярной стороны 1167J.
Как на верхней, так и на нижней челюсти вестибулярная сторона альвеолярных отростков часто атрофирована, в связи с чем необходима и их реконструкция для имплантации. В таком случае следует отслаивать надкостницу от гребня вниз по передней поверхности и вводить в такой боковой тоннель биоматериал.
Трудности возникают и при отслоении надкостницы для формирования тоннеля в передних отделах верхней и нижней челюстей, где надкостница может легко разрываться. Иногда надкостница рубцово изменена и спаяна со слизистой оболочкой. В таких случаях прибегают к разрезам неподвижной слизистой оболочки и надкостницы. Их расслаивают, а слизистую оболочку' мобилизуют. После помещения биоматериала его закрывают и фиксируют надкостницей. Рассеченная надкостница должна перекрывать расширенную альвеолярную дугу, а ее края обязательно контактировать с костью. Слизистую оболочку укладывают на место и наглухо зашивают. Во избежание ее натяжения дополнительно накладывают матрацные швы. В подобной ситуации эффективнее рассечение слизистой оболочки с одной стороны альвеолярной дуги, а надкостницы после откидывания слизистой оболочки — с другой. При таком рассечении легче придать биоматериалу правильную
форму и положение, предупредить последующее смешение его благодаря перехлесту надкостницы и слизистой оболочки при его закрытии.
Аналогично введению стружки аллокости вводят другие биоматериалы на основе гидроксиапатита, трикаль-ций-фосфата, их комбинированных форм с аллокостью, коллагеном.
Наиболее удачным вариантом достижения необходимого размера альвеолярного отростка верхней челюсти яатяется помещение гранул гидроксиапатита под надкостницу в специальных сетчатых футлярах или тубах ("Рег-ma Ringe"), которые позволяют с большой точностью определять на модели количество гранул гидроксиапатита для получения кости нужного размера, а также придавать ремоделируемому участку кости нужную высоту и ширину [122]. Самая большая трудность заключается втом, чтобы при отслоении надкостницы сформировать между костью и надкостницей достаточное пространство в виде глухого тоннеля для введения футляра (рис. 6.55).
