Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти, когда преддверие рта, альвеолярная дуга и ткани с язычной стороны находятся в одной плоскости и нет условий для закрытия имплантата или введения пластических материалов, прибегают к пластике по различным методикам, разработанным Н. Obwegeser [236|. Опера-
ции предусматривают увеличение преддверия и полости рта адекватно постановке имплантатов и зубных протезов. Необходимо, чтобы высота альвеолярной части нижней челюсти была не менее 15 мм.
Вначале заготавливают расщепленный кожный лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участка, не имеющего волос. Делают разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают ткани — слизисто-надкостничный лоскут вместе с мягкими тканями и мышцами (обычно отделяют всю челюстно-подъ-язычную и верхнюю части подбородочно-язычной мышцы). Ткани отсепаровывают по вестибулярной и язычной поверхностям челюсти и подшивают у ее основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный трансплантат, который по краям должен соприкасаться с перемещенными слизисто-надкостничными лоскутами, и фиксируют швами (рис. 6.13). Затем на нем фиксируют тампон и надевают шину или формирующий протез, который закрепляют с помощью окружающего шва. Следует обращать внимание на то, чтобы на лоскут не было давления, а края шины или протеза достигали всех участков преддверия у нижней челюсти. Через 7—10 дней окружающие швы снимают. Последующие перевязки делают через день в течение 2—3 нед до полного приживления лоскута; гигиенические процедуры проводят ежедневно. Протез, форми-
Рис. 6.13. Пластика сводов преддверия рта и собственно полости рта расщепленным кожным лоскутом.
а — линия разреза по альвеолярной дуге (стрелками обозначены направления отслоения тканей); б — в образованное ложе уложен расщепленный кожный лоскут.
руюший контур ткани, периодически корригируют. Через 2—3 мес осуществляют зубную имплантацию.
Для благоприятного приживления расшсааенного кожного лоскута важны атравматичность его при взятии, адекватная подгонка к воспринимающему ложу как по краям, так и по всей поверхности, правильное наложение повязки на него и покой в послеоперационном периоде [21). Расщепленные лоскуты могут сморщиваться и рубцово деформироваться, отчего ухудшается питание надкостницы и кости. Для их приживления требуется 2,5—3 нед и более.
Определенную проблему при трансплантации может создать усадка трансплантатов. Многие исследователи сообщали, что из-за рубцевания происходит общая усадка трансплантатов на 20—40 % [31, 157]. Предпринимались попытки решить эту проблему разными путями. Для зашиты трансплантата в первый период его приживления R. Brygider и С. Bain [103], как и многие другие клиницисты, применяли индивидуально подогнанные стенты. Другие же для сохранения полученной глубины преддверия предпочитают расширять имеющиеся зубные границы и перебазировать мягкие ткани при помощи вестибулопластики [110]. В то же время нельзя забывать, что хирургические манипуляции с тканями дополнительно травмируют их.
Пластика преддверия полости рта в области верхней челюсти слизистыми и кожными трансплантатами. В отдельных случаях, когда планируется фиксация съемного протеза на имплантаты на верхней челюсти, преддверие полости рта недостаточно для адекватной фиксации зубного протеза и нехватает слизистой оболочки на верхней губе, а проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы, показана пластика свободным слизистым или свободным расщепленным кожным трансплантатом. Дія этого на участке, где глубина десневой борозды недостаточна, на границе неподвижной и подвижной ткани рассекают слизистую оболочку и отсепаро-вывают губной или щечный край до уровня, адекватного глубине преддверия рта. В сформированную рану по
своду преддверия полости рта помещают расщепленный кожный трансплантат, выкроенный соответственно дефекту тканей полости рта. Для увеличения преддверия полости рта в сформированное ложе может быть помещен свободный лоскут слизистой оболочки в виде подковы, взятый с неба (см. рис. 6.7, б). Кожный или слизистый трансплантат фиксируют пародонтологиче-ской повязкой и дополнительно формирующим протезом или шиной. Через 10—12 дней формирующий протез или шину корригируют. Коррекцию проводят до 2—3 мес и более. После заживления раны приступают к зубной имплантации. При этом способе пластики послеоперационный период более длительный, поэтому зубную имплантацию проводят в более поздние сроки.
Можно использовать также лоскут на ножке, взятый на верхней губе. В таких случаях остается непокрытым участок периоста, который заживает вторичным натяжением. Во всех случаях накладывают шину или протез, которые фиксируют путем подвешивания или с помощью небного винта. Через 6—8 нед приступают к имплантации. Рассекать мягкие ткани для постановки имплантата следует с большой осторожностью, так как при заживлении вторичным натяжением слизистая оболочка тонкая и может разорваться.
Если предполагается, что значительное мышечное натяжение приведет к воспалительным изменениям и рецессии десны вблизи опорной головки, то оперировать следует за 6—7 нед до постановки имплантатов [110]. Если же предоперационные оценки не предполагают воспаления, гиперплазии ткани, недостаточной вестибулярной глубины и значительного мышечного натяжения. то пересадку свободного слизистого грансплантата или вестибулярное расширение можно производить вслед за имплантацией или перед окончательным зубным протезированием [156]. Собственный опыт выполнения дополнительных операций на мягких тканях у 193 больных показал, что при зубной имплантации такие операции чаще производят одновременно с имплантацией или на втором
