Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
J. Valeron и J. Velazquez [242] рекомендуют следующую методику установления имплантатов в крыловидный отросток. Слизистую оболочку и надкостницу рассекают, отступив от гребня в сторону неба и меднодистально, не дойдя несколько миллиметров до последнего оставшегося зуба (рис. 5.38, б). Это позволяет сохранить дистально расположенный десневой сосочек зуба при освобождающих рассечениях в сторону преддверия рта. Слизисто-надкостничный лоскут поднимают, отгибают в сторону преддверия и удерживают на месте с помощью ретрактора, чтобы обеспечить хороший обзор во время операции. Для определения точки доступа к верхней челю-
сти используют акриловый шаблон, изготовленный с учетом предоперационных оценок. На этом этапе круглым бором осушестатяют перфорацию кортикальной кости.
После этого остеотомию производят вручную цилиндрическими остеотома-ми возрастающего диаметра, калиброванными в миллиметрах (рис. 5.38, в). Первым остеотомом диаметром 0,5 мм, имеющим режущий конец, входят в отверстие, сделанное круглым бором под тем углом и в том направлении, которые определены при подготовке к операции, затем легким постукиванием и вращением медленно заглубляют инструмент в рыхлую кость бугра верхней челюсти. Продвижение остеотома прекращают, достигнув плотной кости между крыловидным и пирамидальным отростками (рис. 5.38, г). На этом этапе обязательно производят рентгенограммы, чтобы убедиться в правильности угла и напраатения п од гота ат и вас м о го ложа, и при необходимости корригируют их. По миллиметровым отметкам, имеющимся на каждом остеотоме, точно устанавливают расстояние от места начала остеотомии до границы плотной кости, другими словами, определяют адекватную длину имплантата.
После того как угол, направление и глубина остеотомии проверены, в сделанное отверстие осторожно последовательно вводят следующие остеотомы и также легким постукиванием и вращением заглубляют их, стараясь не изменить направление и угол начальной остеотомии. В результате образуется тоннель диаметром 3 мм. Поскольку при работе в губчатой кости боры не используют, потери кости при остеотомии не бывает. Каждый последующий остеотом сдавливает и уплотняет стенки ложа. Юшнически, инструментально во время остеотомии и по предоперационным рентгенограммам и томограммам) определяют величину (в миллиметрах апикального участка костного ложа в медиодистальном направлении. Таким образом определяют длину костного ложа в миллиметрах. К устаноатенной длине тоннеля следует добавить количество миллиметров для заглубления апикальной части имплантата. В соответствии с этими раз-
мерами выбирают длину имплантата. Вставленными в наконечник длинными круглыми борами, на которых отмечена длина имплантата, последовательно сверлят только на протяжении нескольких последних миллиметров в костном ложе, т.е. плотную кость для заглубления имплантата. В результате имплантат должен быть заглублен апикальной частью в плотную кость, а его коронковая часть — находиться в кортикальной кости верхней челюсти. Если имплантат винтовой, то нарезают резьбу. Остеотомию следует проводить с обильным орошением (рис. 5.39, а—е). Для образования ложа можно использовать остеотом (рис. 5.39, ж).
Убедившись в начальной стабильности имплантата, проводят ревизию мягких тканей и наглухо зашивают рану. Остеоинтегрированные имплантаты, установленные на этом участке, хорошо выдерживают нагрузки, видимо, потому, что из-за угла наклона нагрузки не приходились на их ось. Вместе с тем ряд авторов отмечали осложнения у пациентов с критически малым количеством кости в области бугра верхней челюсти. При вскрытии имплантата на втором этапе иногда обнаруживали, что остеоинтеграция не произошла, и имплантат приходилось удалять.
Преимущество описанной техники состоит в том, что в отсутствие необходимости пользоваться серией фрез при работе в крыловидном отростке и бугре верхней челюсти в наиболее трудных анатомических условиях создается возможность реабилитации беззубого дистального участка с помощью протеза, опирающегося на имплантат (рис. 5.39, з).
На этот участок можно устанавливать как погружные, так и непогружные имплантаты. В эксперименте на собаках при сравнении результатов установления погружных и непогружных имплантатов Branemark установлено, что через 6 мес имелись признаки неглубокого поверхностного воспаления зажившей слизистой оболочки. Гистологически в соединительной ткани, примыкающей к эпителию, отмечена ограниченная аккумуляция воспали-
тельных клеток, а у непогружных имплантатов — постоянный инфильтрат воспалительных клеток в месте соединения опорной головки с имплантатом. От гребня кости этот инфильтрат отделяла зона нормальной соединительной ткани шириной 0,8 мм. Клинически и рентгенографически выявлена потеря гребня кости на протяжении 2,4 мм. Адаптация мягкой ткани и остеоинтефация около погружных и непогружных имплантатов системы Branemark одинакова, что подтверждено рентгенологически и морфологически [98].
В случаях чрезмерной атрофии верхней челюсти, сложности дополнительных операций наращивания кости для установления имплантата рекомендуются скуловые имплантаты. Эта конструкция разработана Р.-I. Branemark и соавт. [73].
